I
Pichon skriver under sin tidigare bana (fram till 50-talet) en del om psykoser, psykosomatik och epilepsi. De bidragen förtjänar en bok i sig. Något kort ska dock sägas om hans tankegångar rörande epilepsi.
Under 40-talet skriver Pichon några essäer rörande epilepsin och dess dynamik - Algunos conceptos fundamentales de la teoría psicoanalítica de la epilepsia (Några grundläggande begrepp inom den psykoanalytiska teorin om epilepsi), Patogenia y dinamismos de la epilepsia (Epilepsins patogenes och dynamik) och Los dinamismos de la epilepsia (Epilepsins dynamik). Hans uppfattning om epilepsins patogenes sträcker sig dock långt utöver det som neurologer benämner epilepsi och han myntar även begreppet "epileptoidí".
I generella termer utgör epilepsin ett slags organismens totala svar på vissa bestämda vitala situationer. Denna typ av svar är i sin tur betingad av faktorer som beror av jagstrukturen och drifterna. Denna situation möjliggör att en bestämd aggressionsmängd urladdas på ett speciellt sätt, varvid bestämda fåror följs och särskilda nivåer nås. Epilepsins patogena situation styrs av polikausalitet och - driven av en funktionell enhetlighet - uttrycks den i fenomenisk mångfald (Pichon-Rivière, E. La psiquiatría. Una nueva problemática. Del Psicoanálisis a la Psicología Social II. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1983)
Genom att epilepsin använder sig av samtliga försvarsmekanismer och förbindelsetyper kan den definieras som allmängiltig sjukdom (Pichon-Rivière, E. Teoría del vínculo. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1979).
Utifrån bland annat dessa tankegångar utvecklar han begreppet "patorytmí". Han förklarar patorytmí som att han till de två positioner (huvudsakligen spatiala strukturer) som Melanie Klein och Fairbairn beskrivit lägger tidsfaktorn för att därigenom kunna uttrycka - som han skriver - psykets tetradimensionella struktur. Den patorytmiska situationen beskrivs som ögonblick (tillstånd, hastighet eller rytm) av patologiskt strukturerande. Den sträcker sig från hämning och förlångsammande av de psykiska processerna till explosiva utbrott av infantil kolerisk karaktär.
Den till sjukdomsprocessen hörande regressionen reaktiverar den infantila depressiva positionen (patogen situation) och underlättar framväxten av såväl den schizoida positionen (patoplastisk och instrumentell situation) som den epileptoida situationen (patorytmisk temporal situation) (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
Pichon menar att den intrapsykiska strukturens ångesttröskel varierar mellan olika individer. Med låg ångesttoleranströskel ökar med andra ord risken för utbrott av patorytmisk karaktär. Ett sådant utbrott kännetecknas av förlust av såväl emotionell som motorisk kontroll. Man reagerar utan att ha kontroll över konsekvenserna. Med bristfällig tid-rum-struktur sker utbrotten. Man brukar prata om att "varje sak måste få ta sin tid" - att man i ett rumsperspektiv måste ta hänsyn till vad man kan kalla en rimlig tidsåtgång för en viss process. Erfarenheter behöver tid för att smältas. Beroende på hur ekvationen "ångest - tröskel" ser ut kommer reaktioner att äga rum så att säga vid fel tidpunkt - eller vid rätt.
Pichons begrepp "dialektisk spiral" är påverkat av ovanstående epilepsianknutna tankegång. I den dialektiska spiralen ackumuleras material i en läroprocess tills det bearbetats eller utvecklats till ny kunskap. Spiralen ackumulerar och dissocierar (Pichon introducerar uppfattningen om den "operativa dissociationen", vilken har innebörden att man måste kunna lägga ifrån sig eller uppskjuta negativa känslor för att på så sätt kunna uppleva positiva känslor) samtidigt för att ackumulationsprocessen hela tiden ska kunna fortsätta. Den epileptoida personligheten kan dock endast ackumulera - ej dissociera. Istället agglutineras det ackumulerade tills det inte längre ryms och då kommer ett utbrott - vilket på sätt och vis kan ses som en form av dissociering. Agglutinationen kan också beskrivas som ett stillastående, en sluten cirkel - att något hejdats eller att det sker en cirkulär inneslutning. Uttryckt i termer av läroprocess kan man säga att rigida och stereotypa upprepningsmekanismer hejdar läroprocessen.
II
I anslutning till Pichons senare utveckling bör framförallt framhävas att han - i ett försök till enhetlig förklaring av det komplex av psykiska symtom eller sjukdomar som finns - formulerat en teori om en depressiv kärna som ligger bakom all psykisk sjukdom.
Varje sorg tar sitt ursprung i en förlust. Denna förlust brukar vara av affektiv karaktär. Men den kan också ha att göra med en svår ekonomisk situation eller med förlust av friheten. Jag vill dock understryka att det alltid handlar om en förlust. Och det är där konflikten har sitt ursprung. Den patogena depressiva situationen - som startpunkt för varje psykisk störning - får sin lösning genom ett fortskridande återskapande av objektet. Detta är den grundläggande uppgiften - att åter ge liv åt det som blivit förstört och som stör en god ”läsning” av verkligheten (Zito Lema, V. Conversaciones con Enrique Pichon-Rivière. Sobre el arte y la locura. Buenos Aires: Timerman Editores, 1976).
På sätt och vis finns grunderna till den teorin i en essä som Pichon skrev 1946 - Historia de la psicosis maniaco-depresiva (Den mano-depressiva psykosens historia). Där refererar han bland annat till Griesingers utsaga från mitten av 1800-talet - att inledningsfasen till i stort sett alla psykiska sjukdomar utgörs av ett tillstånd av melankoli.
Vi talar om ”en enda sjukdom” utifrån att vi betraktar depressionen som en grundläggande patogen situation. Övriga patologiska strukturer - formade på den grund som de för den schizo-paranoida positionen karaktäristiska stereotypa Jag-teknikerna (försvarsmekanismer) utgör - ses som misslyckade eller inadekvata försök till bot. Det är utifrån detta inadekvata (=störning av förmågan att lära av verkligheten) som ovannämnda strukturer får sin patologiska karaktär … För att göra min teori om den enda sjukdomen förståelig kommer jag att som referentiellt schema använda synsätt vilka härrör från Melanie Klein, Freud och Fairbairn. Jag kommer att ta i beaktande två utvecklingspositioner - den instrumentella schizoparanoida och den depressiva (existentiellt patogen). Till dessa två kommer jag att lägga ytterligare en - den patorytmiska (tidsmässig). I denna innefattas hur de symtom som genererats i den patogena eller depressiva positionen - strukturerad på den instrumentella schizoparanoida positionens grund - rytmiskt manifesteras (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
Depressionen blir med detta perspektiv den grundläggande patogena situation som sedan tar sig uttryck i schizofreni, neuros etc. Betraktar man den depressiva kärnan som struktur kan man se att dess beståndsdelar inte skiljer sig åt vare sig det rör sig om patologisk eller normal utveckling. Om man söker schematisera strukturen kan man urskilja tre delar:
Den första pekar på en mångkausalitet. Tre faktorer är därvid viktiga - den konstitutionella, den disponerande (när det konstitutionella samspelar med en bestämd familjegrupp och formar den så kallade personliga stilen) och aktuell utlösande händelse av karaktär förlust. Förlusten är av så stor intensitet att den överstiger den normala kapaciteten till bearbetning.
I psykoanalytiska termer utgörs konstitution av det som barnet har med sig vid födseln, medan disposition är den fixering som skapats under utvecklingen. Fixeringsbenägenhet är den konstitutionella möjlighet, vilken determineras av en skada ("noxa" på latin/övers) som påverkar utvecklingen. Man kan tala om en hereditär fixeringsbenägenhetspunkt. Vi talar om ärftlighet vad gäller partiella punkter - mängden aggression och vissa bestämda utvecklingsvägar - vilka dock, liksom fostret självt i moderslivet, också påverkas av yttre faktorer, som verkar betingande ifråga om uppkomsten av en fixeringsbenägenhetspunkt för framtida fixeringar under utvecklingen. Dessa punkter fungerar disponerande för olika sjukdomar. I enlighet med ovanstående formuleras konstitutions- och dispositionskoncepten i dynamiska termer (Pichon-Rivière, E. Teoría del vínculo. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1979).
Vid utarbetandet av en teori om psykisk sjukdom (avvikande beteende) har analys av kommunikations- och läroprocesser fungerat som utgångspunkt. Psykisk sjukdom kommer sig av försämrad kommunikation och av att man under ett visst utvecklingsskede misslyckas med att dra lärdom av verkligheten (fixering). Sistnämnda utgör disponerande moment i livshistorien. Individen återvänder dit (regression) vid psykisk sjukdom och använder sig därvid av arkaiska försvarsmekanismer (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
Den andra delen handlar om på vilket sätt symtomet fenomenologiskt uttrycks. Det kan då handla om psyket, kroppen eller omvärlden. Pichon menar att det inte är möjligt att skilja beteendets yttre aspekter från upplevelsens inre eftersom båda formar en helhet i ett bestämt ögonblick i vilken som helst "här-och-nu" - situation.
På dessa koncepts grund postulerar vi en genetisk (i betydelsen uppkomst, härstamning, men ej avseende biologisk ärftlighet eller gener/övers anm), strukturell och funktionell nosografi i termer av förbindelsernas (god och ond) lokalisering till de tre områdena psyke-kropp-yttre värld och de olika variabler denna ekvation kan ge upphov till (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
Det är härur han utvecklar sin tanke om de tre områdena - område 1 eller psyket, område 2 eller kroppen och område 3 eller omgivningen. De används som sätt att se, känna och förklara. Delningen mellan de tre är en fenomenologisk sådan i den meningen att huvudvikten i ett givet ögonblick kan läggas vid någon av dem.
Ur fenomenisk synvinkel kan man beskriva tre sätt att vara: ett psykiskt sätt, ett kroppsligt sätt och ett sätt som är beteendemässigt relaterat till den yttre världen. 1 är alltså psyket, 2 är kroppen och 3 är den yttre världen … Därvid ser man att alla tre områdena befinner sig i ett ständigt samspel. Uppdelningen i område 1, 2 och 3 är en fenomenisk sådan i den meningen att ett av områdena i ett givet ögonblick kan överväga. (Pichon-Rivière, E. Teoría del vínculo. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1979).
I den tredje delen slutligen gestaltas en kontinuitet vad gäller depressionens historia och funktion. Det handlar alltså om den depressiva situationen tagen som en röd tråd genom insjuknandeprocessen och den terapeutiska processen. Fem karaktäristiska former beaktas:
a) protodepression (det vill säga grunddepression). Den uppkommer ur den förlust barnet upplever när det lämnar modersskötet;
b) depressiv situation i utvecklingen. Den kännetecknas av sorg- eller förlustsituationen (avvänjningen), ambivalenskonflikten genom integreringen av Jaget och objektet, samt skuld och försök till bearbetning;
c) depressionens start- eller utlösningsfas. Det är den prodromiska (prodromos=inledande sjukdomstecken vid en sjukdom) fasen i varje psykisk sjukdom och uppträder inför en frustrations- eller förlustsituation;
d) regressionsdepression, vilken implicerar ett återvändande till de tidigare disponerande punkter som är karaktäristiska för den infantila depressiva positionen och dess misslyckade bearbetning;
Vid utarbetandet av en teori om psykisk sjukdom (avvikande beteende) har analys av kommunikations- och läroprocesser fungerat som utgångspunkt. Psykisk sjukdom kommer sig av försämrad kommunikation och av att man under ett visst utvecklingsskede misslyckas med att dra lärdom av verkligheten (fixering). Sistnämnda utgör disponerande moment i livshistorien. Individen återvänder dit (regression) vid psykisk sjukdom och använder sig därvid av arkaiska försvarsmekanismer (Pichon-Rivière, E. El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social I. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1995).
e) iatrogen depression (yatros är det grekiska ordet för läkare). Så benämns det som händer när man i korrigeringsprocessen söker uppnå en integration av Jagets delar hos patienten - när uppgiften består i en förflyttning från den schizo-paranoida positionens stereotypa mekanismer till ett depressivt moment i vilket individen kan integrera såväl Jaget, objektet som den förbindelsestruktur dessa innefattar. Härigenom uppnår patienten det som kallas insight och förmåga till självkännedom, vilket möjliggör utformandet av ett perspektiv som innefattar döden som konkret situation - något som angår också honom själv. Det här innebär ett möte med de existentiella problemen och en aktiv anpassning till verkligheten utifrån en egen stil och livsideologi. Det depressiva momentet i integrationen och självkännedomen implicerar lidande - ett lidande som dock är verkningsfullt.
... kritiskt medvetande är erkännandet av de egna behoven och av det sammanhang man tillhör. Det är en kunskap som går hand i hand med strukturerandet av de förbindelser som gör det möjligt att tillgodose behoven. … Det kritiska medvetandet är en form av förbindelse med det verkliga; en form av lärdom som implicerar övervinnandet av illusioner beträffande den egna situationen - som individ/subjekt, som grupp och som folk. Man åstadkommer en omvandlingsprocess genom en praxis som förändrar situationer vilka annars skulle uthärdas endast med hjälp av fantasin eller illusioner (Zito Lema, V. Conversaciones con Enrique Pichon-Rivière. Sobre el arte y la locura. Buenos Aires: Timerman Editores, 1976).