Kriterier för bot och psykoanalysens mål.

Av José Bleger

Officiell rapport till den nionde latinamerikanska psykoana­lytikerkongressen i Caracas 1972

Psykoanalysen tog sin början som terapeutisk åtgärd och har aldrig upphört att vara en sådan. Att bota har varit och fort­far att vara dess mål. Emellertid överskrider den psykoanaly­tiska behandlingens mål och uppnådda effekter vad man med medicinsk terminologi benämner bot - vilken i sin tur är bero­ende av i vilken utsträckning ovanstående mål uppfylls. Med andra ord är det vi benämner bot en del eller viss mängd av effekter som har att göra med psykoanalysens mål eller resul­tat. Upprepade gånger har man pekat på den störande inver­kan ett alltför strikt upprätthållande av ett visst terapeutiskt mål haft för psykoanalysen och att detta mål därvid också på­verkat de terapeutiska resultaten. Vissa författare i ämnet har till och med kommit att tala om de risker som är förknip­pade med denna "furor curandis". Det torde emellertid inte råda något tvivel om att psykoanalysen syftar till bot och att - även om det är korrekt att peka på "furor curandis" - ingen analys saknar en botande intention. Möjligen är det så att frågan handlar om hur den bot man vill uppnå kan karaktäri­seras: huruvida det handlar om att lidandet och patologin försvinner eller om att personligheten i grunden förändras. Frågeställningen är beroende av om samtliga psykoanalysens resultat eller målsättningar kan benämnas bot. Jag tror inte att det är så. Psykoanalysen utövar inverkan genom att söka framkalla förändringar eller uppnå mål, vilka i sin tur påver­kar det mål vi benämner bot.

Jag kommer i det följande att hävda att psykoanalysen syftar till åtskilligt mer än boten som mål - men att denna även frambringar ett slags blandprodukt eller (som Glover uttrycker det) "byproduct". Om man siktar till att acceptera att alla psykoanalysens mål eller resultat och allt det som händer un­der psykoanalysens gång bör kallas för bot kan man fastna i ett besvärligt semantiskt problem. Ett sådant kriterium kom­mer inte att hävdas här - snarare tvärtom. Att inkludera alla psykoanalysens mål eller effekter i benämningen "bot" utgör ett likadant fel som om man skulle betrakta de positiva effek­terna av en grupprelation, en parrelation eller en god relation mellan lärare och elev etc som bot. Att hävda motsatt stånd­punkt innebär att låta sig invaderas av den traditionella me­dicinarutbildningens fördomar. Fortfarande är det tillåtet att fråga sig huruvida analytisk terapi även framgent bör kallas terapi och om inte orden sjukdom och bot borde försvinna från den psykoanalytiska terminologin. Och knappast då för att psykoanalysen inte skulle bota, utan för att dess sätt att åstadkomma bot så totalt överskrider ordets innebörd. Vad beträffar den medicinska modellens negativa konsekvenser för den psykoanalytiska behandlingen har Szasz pekat på dessa.

Som ett metodologiskt klargörande bör här med en gång info­gas att detta mitt inlägg inte har ett normativt syfte i sådan mening att det skulle söka formulera mål eller typ av bot, vilka psykoanalysen bör framkalla eller uppnå. Syftet är tvär­tom att undersöka vilka mål som uppnås under den psyko­analytiska terapin och att bland dessa komplexa mål under­söka såväl typ av uppnådd bot som de kriterier utifrån vilka vissa effekter benämns bot.

Det bör likaledes understrykas att jag här inte direkt kommer att uppehålla mig vid närbesläktade teman som analysens avslutning eller slut, utvärdering av det terapeutiska i psyko­analysen eller det terapeutiska resultatet. Inte heller kommer läroanalysens problem och kriterier eller definitioner rörande hälsa eller sjukdom att beröras. Jag noterar bara att vad gäl­ler en stor del av dessa termer och deras användning står det i realiteten inte klart vad vi talar om när vi använder dom. Även om dessa teman stundtals berörs härnedan kommer vi dock inte direkt eller specifikt att uppehålla oss vid dom och inte heller vid psykoanalysens botande faktorer eller meka­nismer, vid teorier om bot eller utvärdering av huruvida en behandling går bra eller dåligt.

Utifrån vad som skrivits har psykoanalytikerna inte ägnat sig så mycket åt att utforma kriterier för bot. Intresset har istäl­let kretsat kring studiet av psykodynamiken. Freud uppvisar själv många exempel på detta. Nästan alla kliniska arbeten som presenteras i vårt "Sällskap" (det vill säga APA) studerar förändringar rörande psykodynamik, överföringsrelation etc. I allmänhet säger man dock inte något om huruvida man anser patienten vara botad. Eller också rör det sig om patientfall där behandlingen ännu ej avslutats. I denna studie inkluderar jag givetvis inte icke-psykoanalytiska tillvägagångssätt. Inte för att de skulle vara ointressanta utan därför att de faller utanför mitt syfte.

Säkert är dock att psykoanalysens villkor paradoxalt nog inte gynnar en utvärdering av grad av bot. Det beror på att vi - allteftersom tiden går - förlorar helhetsperspektivet och istäl­let alltför mycket fastnar i det vi inte lyckas förändra. Detta är dessutom något som har mycket att göra med patientens förutsättningar vad gäller överföringsrelationen.

Rickman pekar på överföringen som en källa till förvirring vid utvärdering av en terapi. Det beror på att det mest är det olösta som framträder i analysen och att analytikern mer mö­ter ointegrerade än integrerade aspekter av patienten.

…………………………………………………………….

Även om psykoanalysen redan från början i grund och botten är ett terapeutiskt tillvägagångssätt, så är det emellertid lika tveklöst så att den typ av terapi - som i och med psykoanaly­sen introduceras - också kan betraktas som ett pedagogiskt tillvägagångssätt eller som en psykogogik ("psicogogía" på spanska - skulle detta månne kunna översättas till psykope­dagogik?). Återigen måste dock det förbehållet göras att om psykoanalysen uppfattas som ett pedagogiskt eller psykogo­giskt förfarande så innebär detta också att man härmed in­troducerar en ny pedagogik; ett nytt sätt att undervisa och att lära - ett sätt som i hög grad förändrar eller breddar innebör­den därav. Det är likaså en psykogogik som i mycket skiljer sig från de innebörder denna terms skapare gav den (Kronfeld och Baumgarten Tramer).

I och med detta har jag gått in på en allmän analys av psyko­analysens mål. Hittills har jag noterat att även bot, lärande och undervisning kan inkluderas däri, men då på ett sådant sätt att den traditionella formuleringen av dessa termer bör tas upp till förnyat betraktande; att de definitionsmässigt om­värderas, breddas eller modifieras.

I den mening som intresserar oss betyder "bot" gynnsam för­ändring avseende lidande och/eller patologisk organisation. Med denna innebörd är psykoanalysen terapeutisk, dock med en räckvidd långt utöver termens gränser. Och denna utvidg­ning av termen har ett nära samband med den typ av bot som närmar sig lärande - dock utan att innebära ett lärande i ve­dertagen mening. Den latinska etimologiska betydelsen av cura är "omhändertagande" eller "omsorg". Härifrån överfördes det till "församlingspräst". En församlingsprästs uppgift var att sörja för bot eller andligt omhändertagande av församlingsborna. De latin­ska och grekiska rötterna till "terapeutisk" har en liknande innebörd (°Förutom att använda sig av lexikon och etimologiska ordböcker är det här intressant att konsultera "La medicina hipo­crática" av P.Laín Entralgo (kap VI). Madrid. Ed. Revista de Occidente, 1970).

Alla tillvägagångssätt genom vilka man åstadkommer ett lä­rande benämner vi "undervisning". Samtliga de förändringar som är en funktion av erfarenheten benämner vi "lärande". I den meningen är lärande - i denna terms vidaste mening - ett av psykoanalysens grundläggande mål vad beträffar analysan­den. Termen inrymmer i sig givetvis också de förändringar av patologiska strukturer som av oss benämns bot. I denna bety­delse av "undervisning-lärande" inbegrips som minimidel i processen det som kan kallas den intellektuella definitionen av "undervisning-lärande", nämligen ett tillägnande sig av el­ler meddelande av kunskaper. Som funktion av erfarenheten innebär lärande i strikt bemärkelse alltid en förändring av personligheten. Etimologiskt innebär ordet "undervisa" att "anvisa/ markera" eller "beteckna" (ovanstående om ords eti­mologiska betydelse gäller alltså spanska/övers). I psykoana­lysen utgörs "erfarenhet" av det som upplevs som överförings­relation och lärandet har ett nära samband med insight.

……………………………………………………………………….

Under psykoanalysens historia har dess mål formulerats på olika sätt. Utan att fördenskull innebära någon kronologisk ordning eller att listan därmed skulle vara uttömd följer här­nedan några av dessa:

- avreagerande;

- fylla ut minnesluckor;

- göra det omedvetna medvetet;

- (satt i relation till föregående) lösa upp bortträngningar;

- omvandla neurosen till överföringsneuros;

- lösa upp infantila fixeringar;

- åstadkomma en mognare personlighet;

- självkännedom; insight;

- "där Detet finns skall Jaget vara" (Freud 1923);

- "working through";

- större förmåga till sublimering;

- större förmåga till reparation;

- relation till inre objekt; förändring av patientens inre värld;

- ökad inre frihet; större frihet och plasticitet i Jaget (Waelder);

- ökad Jagautonomi; anpassningskriterium (Hartman);

- integrera det dissocierade. Integrera Jaget eller åstadkomma framsteg vad gäller förmåga till Jagsyntes (M. Klein);

- skapa förmåga att skilja ut.

"Att med ett mer fullgånget resultat råda bot på barndomens ofullkomligheter för att på så sätt förstärka Jaget" utpekades 1937 av Freud som psykoanalysens "huvuduppgift".

Nunberg (1931) avslutar sin bok med att säga att "de förän­dringar - Det-energin får större rörlighet, Överjaget blir mer tolerant och Jaget frigör sig från ångest och återfår därmed sin syntetiserande funktion - som i idealfallen uppnås genom behandlingen påverkar hela personligheten".

Botens essentiella mekanism benämns av Balint (1935) som "omstart". Den består i att patienten i behandlingens avslut­ningsfas ger uttryck för bortglömda infantila önskningar, som han begär att omgivningen ska tillfredsställa. Balint citerar Ferenczi och Rank, vilka beskrev analysens mål som en "till den analytiska erfarenheten hörande fullständig reproduktion av de oedipala relationerna". Rank betonade för sin del födel­setraumat, medan Reich höll fram den fulla orgastiska kapa­citet som hör till mogen genitalitet. Kovác pekade på bemäs­trandet av upprepningstvånget.

Även om mitt tema har att göra med vare sig analysens eller läroanalysens avslutning vill jag här beröra den officiella rap­port rörande "Analysens avslutning" som 1964 presenterades i Mexico av doktorerna Alvarez de Toledo, Grinberg och Langer. Ur den rapporten anför jag några citat angående "adekvata re­sultat" av läroanalysen, det vill säga - uttryckt i andra termer - hur några andra författare definierar psykoanalysens mål:

1) Uppnående av "ett starkt och kritiskt Jag kapabelt att ut­härda åtskillig anspänning och fritt från onödiga identifika­tioner, automatiska överföringar eller tankemönster" (Balint);

2) Kandidaten "bör kunna omvandla sitt beroende till en reell introjektion och därigenom uppnå ett genuint intresse" (Bibring);

3) En integrativ Jagstyrka för att "det rationella ska kunna omfatta det irrationella som element i det egna formandet" (Gitelson).

……………………………………………………………………

Angående analysens avslutning pekar J. Rickman på 6 krite­rier:

1) Förmåga att fritt röra sig från det förflutna till nuet och omvänt, det vill säga att lyfta bort barndomsamnesin, vilket givetvis inkluderar att möta och bearbeta oedipuskomplexet;

2) förmåga till genital heterosexuell tillfredsställelse;

3) förmåga att uthärda libidinös frustration och förlust utan att ta till regressiva försvar och utan att känna ångest;

4) förmåga till arbete och vila;

5) förmåga att uthärda aggressiva spänningar inom såväl sig själv som andra utan att vare sig förlora kärleken till objektet i utvidgad mening eller att känna skuld;

6) förmåga att sörja.

För att vara säker på att rötterna till det inledningsvis presen­terade symtomkomplexet tagits bort bör de kriterier som gäller för avslutningen alltid sättas i relation till behandlingens in­ledning. För Rickman (1950) framstår irreversibiliteten i det uppnådda som viktig.

Hoffer å sin sida understryker 3 kriterier:

1) Grad av kännedom om de omedvetna psykiska processerna;

2) minskning av bortträngning och motstånd;

3) förändring från "acting out" till att kunna minnas i överfö­ringen.

Vad gäller boten betonar H. Segal (förutom förmågan att få och uthärda insight): "förnekandet av den psykiska realiteten ersätts av ett accepterande; accepterande av konflikt, ambiva­lens och skuld; omnipotensen ersätts av en realistisk attityd vad gäller den uppgift som ska lösas (och i synnerhet förmå­gan att på ett realistiskt sätt använda sig av analytikerns hjälp); minskning av persekutorisk ångest och aggressivitet tillsammans med ökad kärlek och tillit i förhållande till såväl sig själv som andra; acting out lämnar plats för symbolisering, och symtomet för sublimering; accepterande och användning av såväl tänkande som verbal kommunikation".

För Szasz består behandlingsmålet i att frambringa förut­sättningar som gynnar full utveckling av Jagets potential eller - annorlunda uttryckt - tillåter ett obehindrat växande.

I anslutning härtill bör man också påminna sig att Glover in­nefattar psykoanalysens terapeutiska kriterier i tre kapitel (vilka vi inte kommer att analysera här), nämligen metapsyko­logiska faktorer, kliniska faktorer och metodologiska faktorer.

När Balint (1935) observerar de av olika författare fastslagna eller föreslagna slutliga målen för psykoanalysen sammanfat­tar han dessa i vad han benämner den klassiska och den ro­mantiska positionen. Förstnämnda utgörs av formuleringar i stil med att göra det omedvetna medvetet, övervinna barn­domsamnesin och motstånden. Den sistnämnda grundar sig på de emotionella faktorernas dynamik och är besläktad med katarsis. Balint menar att allt detta sammantaget utgör nöd­vändiga - men ej tillräckliga - faktorer.

För Fairbairn består psykoanalysens grundläggande mål i att åstadkomma maximal jagsyntes. I detta mål inkluderas även maximal reduktion av det infantila beroendet och hatet mot det libidinösa objektet, samt att göra den inre världens slutna system mottagligt för påverkan från den yttre verkligheten.

…………………………………………………………………..

Dessa ovan citerade mål, vilka är korrekt formulerade, är inte varandra uteslutande. Huvuddelen av formuleringarna är dock partiella eller betonar snarast någon specifik faktor, utan att därmed exkludera andra, och blir därigenom komplementära till karaktären.

Några (formuleringar) är alltför vida - som att "göra det omed­vetna medvetet" - eller alltför detaljerade i stil med Rickmans beskrivning. Men där sistnämnda är föredömligt klinisk, kan inte detsamma sägas om förstnämnda. Å andra sidan fram­står vissa mål av typen "personlighetsmognad" som mycket allmänna och bristfälliga vad gäller mer precisa kliniska indi­kationer.

Bland de olika bidragen kan emellertid också urskiljas tek­niska mål som inte nödvändigtvis utgör slutliga behandlings­mål, utan snarare medel för att uppnå dessa. Detta är exem­pelvis fallet vid "avreagera sig" eller "fylla ut minnesluckor". Dessa utgör inte slutmål för psykoanalysen, utan medel för att nå dit. Detsamma kan sägas om satsen "omvandla neuro­sen till överföringsneuros".

Man använder sig således av mycket skiftande kategorise­ringar. Det är dock nödvändigt att upprätta en hierarki bland dessa, och då inte bara för att skapa ordning, utan i grunden även för att avgränsa vårt tema eller problem.

Sålunda ser man att formuleringarna "avreagera sig", "working through" eller "omvandla neurosen till överförings­neuros" inte befinner sig på samma nivå ens när det gäller indikatorer/riktningsgivare eller tekniska mål. En lämpligare ordning och hierarkisering bland dessa medel och tekniska eller tillfälliga (ej slutliga) mål för den psykoanalytiska be­handlingen skulle möjligen kunna uppnås om de efter när­mare undersökning kategoriserades såsom varande teknik, taktik eller strategi.

En annan och intressantare ordning eller kategorisering kan uppnås genom att man skiljer mellan psykoanalysens mål och de formuleringar med vars hjälp målen föreslås eller tydlig­görs. På så sätt måste vi ta hänsyn till skillnaden mellan tekniska (omedelbara mål och medel) och kliniska mål. Dessa (tekniska och kliniska) mål kan å sin sida formuleras såväl tekniskt, kliniskt som teoretiskt. De tekniska målen kan ex­empelvis kliniskt formuleras som "omvandla neurosen till överföringsneuros", teoretiskt som "göra det omedvetna med­vetet" och tekniskt som "working through".

Vad som klart kan fastslås är att vi inte syftar till en be­skrivning eller studie av omedelbara eller tekniska mål; däre­mot till en beskrivning av slutliga eller kliniska mål, som i sin tur kan formuleras (tekniskt, kliniskt och teoretiskt) på åt­minstone tre ovannämnda sätt .

………………………………………………………………………………..

När nu väl det område jag kommer att behandla här nedan avgränsats är det dags att återvända till den skillnad som in­ledningsvis fastslogs mellan bot och andra mål för psykoana­lysen. I detta syfte understryks att man bland de så kallade målen (eller effekterna) för den psykoanalytiska terapin kan urskilja två mycket olika företeelser. Å ena sidan rör det sig om mål vi kan kalla mayeutiska (maieutik=en sokratisk metod där man inom ett system av motsatser karaktäriserat av konti­nuerlig och optimal föränderlighet genom att samarbeta söker upphäva och lösa antinomier/syntes/. Situationen får sin prägel av flödet fram och tillbaka mellan konkret och abstrakt); i andra hand rör det sig om vilka målen är för boten. Strängt taget vet vi att de sistnämnda är beroende av de förstnämnda. I viss mening kan de dock vara oberoende, existera och vara upp­nåeliga i sig själva - därav kommer sig vikten av att skilja mellan dom.

Med jämna mellanrum kan observeras hur man i analysen uppnår mayeutiska mål utan att patienten fördenskull tillgo­dogjort sig dessa på så sätt att de patologiska strukturerna (vare sig dessa är jagdystona eller jagsyntona) förändrats. Det är inte heller ovanligt att man tillgodogör sig en psykoanaly­tisk behandling utan att fördenskull uppnå den önskade bo­ten. Det kan också bli så - vilket Freud pekade på - att en sjukdom i vissa fall ersätts av en annan. När det exempelvis gäller en homosexuell, en frigid kvinna eller en patient med tics, så vet vi att dessa drar nytta av psykoanalysen vad gäller mayeutiska effekter. Däremot sker ingen förändring vad be­träffar homosexualiteten, frigiditeten eller ticsen. Även om det här rör sig om avsevärda mayeutiska förändringar kan man inte tala om uppnådd bot.

I andra fall ser man det som ett gott framsteg - och till och med som ett bra slut på behandlingen (när man inte lyckas uppnå något annat) - att patienten kan känna igen och ac­ceptera sina symtom, fel, begränsningar och svårigheter. Med andra ord uppnår man - återigen - mayeutiska mål och effek­ter; bot uppnås dock ej.

Om vi å andra sidan följer den väg som inledningsvis skisse­rats - nämligen att inte sträva mot ett normativt mål, utan istället undersöka vad som sker - kan man notera att jag inte endast talar om psykoanalysens mål, utan även om dess ef­fekter. Sistnämnda är de mål man uppnår i psykoanalysen. Det innebär att jag inte är intresserad av att utgå från en i förväg gjord formulering, vilken kan vara korrekt eller god­tycklig, men som för det mesta är normativ, utan från effek­terna eller resultaten för att därav kunna sluta mig till målen.

…………………………………………………………………………………..

Mayeutiskt mål eller effekt består i ett berikande; en större utveckling, vilken berör delar av personligheten alternativt personligheten som helhet. Utifrån psykoanalytisk synvinkel - och däri innefattande de kliniska målen - kan detta preciseras med en klinisk formulering som jagsyntes, sublimerings- eller reparationsförmåga; en teoretisk formulering i stil med "där detet är bör jaget vara"; och slutligen en teknisk formulering i stil med uppnående av insight.

Det väsentliga är att alla de ovan citerade kliniska målen är möjliga och ej varandra sinsemellan uteslutande. Detta pekar på att enhetligheten eller det sammanlöpande bör sökas i en mer omfattande kategorisering. Och jag uppfattar att denna inre omfattande kategori uppnås med konceptet mayeutiska effekter eller mål. Härigenom inkluderas eller omfattas alla delkriterier, vilka på så sätt sätts in i ett koncept eller en för­ståelse av mer enhetlig och global art.

Att undersöka hur uppfattningen om mayeutiska effekter eller mål kan inkluderas i ett perspektiv, som ser neurosen som främlingskap och dedialektisering och den psykoanalytiska behandlingen som psykologisk desalienering och dialektise­ring, är dock något jag får låta anstå till ett annat tillfälle (Bleger 1958 och 1965).

…………………………………………………………………………….

Om vi nu mer specifikt återgår till frågeställningen "bot", så tror jag att den termen uteslutande bör användas för att be­teckna en fullständig, delvis eller gynnsam förändring vad gäller lidande och patologiskt strukturerande. Freud (1937) pekar på att den psykoanalytiska behandlingens uppgift be­står i att "söka befria en människa från hennes neurotiska symtom, hämningar och karaktärsanomalier". För mig fram­står detta som enda valida kriterium - skilt från mayeutiska effekter - vad gäller kurativa mål eller effekter (eller bot). Begreppsligt överensstämmer "bot" aldrig med "normalitet". Å andra sidan existerar varken fullständig hälsa eller fullständig bot.

För psykoanalytikern är det också skillnad mellan att åstad­komma en patients botande och att komma fram till - eller besluta om - när en analys ska avslutas. En analys kan av­slutas därför att den inte "fungerar" eller - vilket ofta är fallet - när terapeuten inte tror ytterligare framsteg möjliga; alter­nativt när de ytterligare framsteg som kan nås inte motsvarar i så fall nedlagda pengar, tid eller möda. Detta leder i sin tur till en betydelsefull iakttagelse. Psykoanalytikern sätter alltid behandlingsmålen i relation till såväl uppnådda effekter som till effekter han uppfattar möjliga eller omöjliga att uppnå. "Boten" utgör inte en essens som måste uppnås; ej heller utgör den en essens' (sjukdomens) attribut. Istället är den en grundläggande konsekvens av en helhet eller Gestalt och då sammansatt av patient, psykoanalytiker samt relatio­nen dem emellan. På så sätt värderas också boten som mål utifrån effekterna. Analytikern kan således vid avslutningen vara nöjd med uppnådda (bot)effekter satta i relation till symtomens svårighetsgrad vid behandlingens start eller med tanke på den försämring som därigenom undvikits. Det handlar alltid om att åstadkomma bästa möjliga bot för en given patient. "Som läkare bör vi vara toleranta vad avser den sjukes svaghet och nöja oss med att ha återgivit individen - såvida det inte handlar om personer med överlägsen förmåga - en del av dennes funktionsförmåga och förmåga till njut­ning"(Freud 1912 obs. kolla här den svenska översättningen!). Problemet är också annorlunda när det handlar om kriterier för bot (vilket jag redan har gått igenom) eller indicier för att statistiskt utvärdera psykoanalysens terapeutiska effekter.

Det finns åtminstone två fundamentala frågor att ställa: "Hur mycket bot?" och "Vilken typ av bot"? "Mängden" bot har - trots att den är mycket besläktad med "typ" av bot - mycket att göra med typ av patient eller sjukdom vid behandlingens inledning. En patient kan avsluta sin analys med gott resul­tat och i ett tillstånd som för en annan patient utgör ut­gångspunkten för den analys som påbörjas. En psykotiker av­slutar en tioårig behandling med mycket avsevärda framsteg. Det resultat boten lett till kan dock vara den sjukdom, som en annan patient - som aldrig varit psykotisk - kan påbörja sin behandling utifrån. "Mängden" bot är ett mycket använt kriterium vid utvärderingar och i regel graderar man enligt följande: helt eller delvis botad; alternativt mycket god, mitt­emellan eller ingen bot alls.

De terapeutiska resultat som psykoanalytiker informerat om har - som kriterium - tagit sikte på huruvida de patologiska manifestationerna försvunnit, förändrats till det bättre eller inte alls förändrats. Vad gäller den kvantitativa skalan har det handlat om helt, delvis eller inget tillfrisknande.

Detta är det kriterium och de kännemärken som användes i rapporter av Fenichel (1920-30) från Berlinkliniken, av Jones (1926-36) från den psykoanalytiska kliniken i London, av Alexander (1932-37) och av Knight (1941) från det psykoana­lytiska institutet i Chicago.

I en undersökning av Miles, Barrabee och Finesinger utvärde­ras psykoterapiresultaten i 52 fall av ångestneuros. Härvid beaktas symtom, insight, levnadssätt efter sjukhusvistelsen och social anpassning (anpassning till arbetsliv, äktenskap och sexualliv, samt interpersonella relationer). Varje sådan del graderas i sin tur i en skala med följande indelningar: åter­ställd, mycket förbättrad, förbättrad, lite förbättrad, oförän­drad och försämrad.

Glover återger i sin bok "Technique de la Psychanalyse" resul­taten från en enkät som skickats ut till 29 psykoanalytiker. 24 av dessa svarade och resultaten återspeglar hela den brit­tiska gruppens uppfattningar fram tills 1938. Nionde kapitlet be­handlar enkätens resultat vad beträffar "avslutning" och här låter en tredjedel av psykoanalytikerna bli att svara. De som svarade sade sig använda följande kriterier: a) symtoma­tiska; b) psykosexuella; c) sociala. Symtomkriteriet tycks dock över­väga. Huvuddelen av analytikerna medgav att deras krite­rier var huvudsakligen intuitiva.

1963 organiserade det brittiska sällskapet ett symposium över "Kriterier rörande behandlingens framgång". Här medverkade Jones, Sharpe, Brierley och Glover. Den sistnämnde samman­fattar bidragen i ovannämnda bok. Jones fastslog en skillnad mellan "terapeutiska" resultat och "analytiska" resultat; en skillnad som knappast återspeglar annat än patientens och analyti­kerns respektive åsikter om behandlingens utfall. Jones pekar också på risker för fanatism hos analytikern vad gäller att bota. Man bör föra analysen så långt som möjligt; dock finns det fall där man - för att ej riskera en katastrof - knappast bör söka modifiera djupare liggande försvar.

Sharpe å sin sida hävdade att inget enskilt normalitetskrite­rium i sig kan utgöra mål för analysen. Kriterierna för bot bör fastställas utifrån faktiskt möjlig psykisk rörlighet i varje en­skilt fall.

Brierley behandlade två teman, vilka rörde kriteriernas värde i förhållande till det relativa i vad som uppnåtts. De psyko­sex­uella kriterierna är för honom viktigare än de symtombase­rade.

Glover underströk att det är vetenskapligt vanskligt att be­döma analytiska kriterier: "Vissa subjektiva faktorer kan på­verka analytikern när denne väljer sina kriterier. Troligen växer tvånget att ta hänsyn till standardideal i takt med en ökande osäkerhet. På liknande sätt tillväxer i omvänd rikt­ning en bekräftelsens dogmatism utifrån hur pass säker in­formationen är. De största misstagen inträffar i de fall för­ut­fattade psykoanalytiska standards är rigida. I och med att vi är kliniska psykologer gör vi nog säkrast i att basera våra vär­deringar om framgång på kliniska vittnesbörd hellre än på förutfattade teoretiska idéer". Han föreslår en analys av

a) olika faktorer (självbevarelsedrift, erotism, aggression, hat etc);

b) kliniska faktorer (förändringar i drömmarna; av känslore­aktioner etc);

c) signifikativa kliniska detaljer.

I sin "Diskussion" angående Eysencks bok säger Zetzel mycket riktigt att analysens resultat inte kan mätas genom att ord som "återställd" eller "förbättring" definieras. Han tillägger att en utvärdering av resultat som relateras till inte ett specifikt symtom utan en bred uppsättning funktioner utgör en reell och svår utmaning.

Kubie fastslog att när man undersöker en psykiatrisk terapis effekter krävs vissa utgångsförutsättningar:

1) Enhetliga processer i sjukdomen bör identifieras och av­gränsas.

2) Sjukdomens inledande processer bör skiljas från dess se­kundära och tertiära konsekvenser.

3) Fastslå förändringens karaktär samt förändringskriterierna.

4) Urskiljande av konsistenta enhetliga processer i terapin.

5) Urskiljande av yttre faktorer med inverkan på terapins ef­fektivitet.

………………………………………………………………………………

Efter att i de psykoanalytiska målen dels ha gjort åtskillnad mellan botef­fekter och mayeutiska effekter, dels tagit i beak­tande kvantiteten bot, kommer jag nu mycket summariskt att referera till olika sorters bot. Vad beträffar den psykoanaly­tiska behandlingen vet vi redan att det slutliga målet består i att åstadkomma mayeutiska effekter, vilka i sin tur inverkar på de effekter man kallar bot. Men samtidigt inverkar även andra mekanismer - som ibland framträder isolerade - i den botande processen. Vi tänker dels på den redan kända "över­föringskuren"; dels på en företeelse vi menar borde beaktas mer och som ett kapitel för sig, nämligen det vi kallar "depo­neringskuren". Vanligtvis inverkar båda dessa företeelser även vid mer betydande psykoanalytiska terapeutiska framgångar, men ibland kan de framträda isole­rat och självständigt i för­hållande till de mayeutiska effek­terna. Härigenom komplette­ras sålunda de argument, vilka syftar till att särskilja botande och mayeutiska effekter vid psykoanalys. Till de fall med may­eutiska, men ej botande, effekter jag hänvisade härovan kan nu läggas den motsatta situationen - botande, men ej may­eutiska, effekter vid överförings- och deponeringskuren.

Faktorerna i en effektiv psykoterapi karaktäriserades av Knight i begreppen "support", "rapport" och "import". Förstnämnda begrepp har att göra med de explicita och im­plicita element, som bidrar till att öka patientens känsla av trygghet i psykoterapin; det andra till överföringen och det tredje till den inne­börd, förståelse eller insight patienten uppnår i terapin. Vad psykoanalysen beträffar kan de tre sä­gas samexistera under den analytiska processens gång. De samexisterar emellertid också i botandet som deponerings-, överförings­- och insight-kur. Vid andra tillfällen är endast ett av de två första begreppen för handen; alternativt de två för­sta, men ej det tredje.

Jag lämnar nu därhän andra typer eller klasser av bot - i stil med vad exempelvis Gitelson kallade "analytisk karaktär", vil­ken jag förmodar är en variant av deponeringskuren, samt så­dana som inte lämpar sig att ta upp här (bot i stil med "flykt till verkligheten" eller "flykt in i hälsan" etc).

………………………………………………………………………………….

Även om mycket av den litteratur jag refererat till är av senare datum än 1937 uppfattar jag att det i samtliga fall rör sig om utvecklingar och preciseringar av slutsatserna i Freuds arbete "Den ändliga och oändliga analysen" (1937). Där klarläggs psykoanalysens landvinningar och perspektiv, dess mål och terapeutiska effekter. Slutsatserna gäller enligt min åsikt fortfarande. I samma artikel räknar Freud upp tre faktorer, vilka han ser som avgörande för psykoanaly­sens möjligheter - trauman ,drifterna och jaget.

Utifrån detta Freuds klargörande kan vad jag kallar psyko­ana­lysens mayeutiska effekter och mål preciseras inte bara i sina fenomeniska utan även psykodynamiska aspek­ter. Samtliga psykoanalysens mayeutiska mål och effekter kan förstås uti­från den referensram Freud angav - trau­man, drifterna och ja­get.

Samtidigt utgör emellertid vad som skulle kunna kallas en trifakto­riell karaktäristik av psykoanalysen en formulering som strukture­rats utifrån kunskaperna om neuroser. Detta faktum nödvändiggör ett beaktande av nya "faktorer" som öppnar möjligheter för en vidare förståelse av de av oss be­nämnda mayeutiska målen och dessas psykody­namiska struk­tur. Efter 1937 och fram tills nu har man inte utom i undan­tagsfall i tillräcklig utsträckning tagit hänsyn till de lärdomar som dragits av psykoanalys med psykotiker, barnpsykoanalys, psykoanalys av karaktäropatier och allvar­liga personlighets­störningar. Man har åtminstone inte beak­tat dessa lärdomar tillräckligt när man betraktat målen för psykoanalysen.

Såvitt jag kan förstå omfattar den "trifaktoriella psykoanaly­sen" såväl endast en del av personligheten som en del av vad som i realiteten sker eller utspelar sig under den psykoanaly­tiska behandling­ens gång. Detta inryms i vad jag benämner personlighetens neurotiska del (PNP=la Parte Neurótica de la Personalidad), som alltså huvudsakligen består av ovan­nämnda tre faktorer - trauman, drifterna och jaget. Förståelsen av vad som innefattas i PNP kan utvidgas genom att vi erinrar oss att det psykoanalytiska vetandets utveckling grundas på trauma, konflikt, gratifikation och frustration, bortträngning och pro­jektion, integrering samt jagfunktio­nerna och deras relationer till överjaget, driftimpulser och de inre objekten. Hela PNP kan också förstås som baserat på dy­namiken mellan den schizo-paranoida och den därefter föl­jande depressiva positio­nen. Med andra ord har PNP och den trifaktoriella psykoana­lysen med objektrelationer och inter­personella rela­tioner att göra. De grundläggande tekniska målen består i att utnyttja överföringen och att göra det omedvetna medvetet. Det may­eutiska målet kan kortfattat formuleras som uppnåendet av bättre eller ökad jagintegra­tion, vilken i sin tur innefattar mellanliggande mål som re­glering av relationerna till drifter, överjag och yttervärld.

Om vi beaktar vad som utifrån kliniska och tekniska erfa­ren­heter skrivits om patienter med andra karaktäristika i stil med psykopatiska personligheter, missbrukare, psykotiker, ka­raktäropatier, personlighetsstörningar ("as if", auktoritär per­sonlighet, tvetydig personlighet etc) måste vi förutom ovan­stående tre faktorer, som i sig utgör en personlighets- och analysnivå, lägga till ytterligare en nivå - den psykotiska delen av personligheten (PPP=la Parte Psicótica de la Personalidad). Vi har inte beaktat hur såväl vår allmänna psy­koanalytiska teori som den teori, vilken avser målen för psykoanaly­sen och boten, lider av eftersläpning i förhållande till den psykoanaly­tiska klinikens och teknikens nuvarande vidd och komplexi­tet.

I PPP inkluderas hela den personlighetsdel, som inte nått den schizo-paranoida positionens förmåga till särskiljande, utan fortfarande upprätthåller eller har återvänt till ett fu­sionerat tillstånd - en brist på förmåga till särskiljande - av mig be­nämnt synkretism (från grekiska synkretismos med ungefärlig betydelse "okritisk sammanslagning eller sammanblandning av synpunkter från olika oförenliga religioner eller filosofier så att motsägelsen döljs" /Filosofilexikonet sid. 535) . Delvis har denna PPP innefattats i undersökningar rörande massiv pro­jektiv och introjektiv identifikation. Jag tror emellertid också att en stor del av PPP beror inte endast eller helt på projektiv-introjektiv identifika­tion, utan också på vad som finns kvar av synkretism; den primitiva symbios, vars struktur också är synkretisk.

I viss utsträckning innebär detta en utvidgning eller modifie­ring av psykoanalysens trifaktoriella koncept, vilket grundar sig på en ontologisk uppfattning, som postulerar att bar­net är en individ som föds isolerad; som måste knyta an, rela­tera och finna tillfredsställelse och därvid ge­nomgår trauman och frustrationer. Detta äger sin riktighet, men gäl­ler för endast en del av personligheten - PNP. Vad gäller PNP utgör målen för psykoanalysen breddning och integrering av jaget - något som vilar på ett annorlunda och bättre förhåll­ningssätt visavi trauman, konflikter, impulser, objekt och överjaget.

Beträffande PPP leder teori och klinik till konstateran­det att samtidigt med ett gradvis strukturerande av objekt­relationer och interpersonella relationer existerar också re­dan från fos­terstadiet ett fusionerat tillstånd i avsaknad av särskiljande mellan subjekt och objekt, jag och icke-jag, jag och överjag etc. Detta primitiva or­ganiserandestadium har jag gett nam­net syntetiell (sammansatt) struktur (estructura sincicial). Ovannämnda synkretiska struktur utgör en variant därav. Fragment från den syntetiella strukturen - vilka ut­vecklats från icke-differentiering till särskiljande i en­lighet med den schizo-paranoida positionen - klungar sig samman. En stor del av den syntetiella strukturen bibehålls dock som sådan. Dess stabilisering är ett grundläggande villkor för att utveckla för­mågan till särskiljande och därmed också förmågan till PNP. Stabiliseringen uppnås genom att skapa en "fasthet" el­ler sä­kerhet vad beträffar omgivningsmiljö och känslomässigt sig­nifikativa personer (vilka för oss är yttre, men som för in­divi­den ifråga är varken yttre eller inre). Om detta mål inte nås ställs vi inför ett kapitel inom psykoanalysen - rörande utveck­ling och patologi - som inte längre fokuserar på kon­flik­ter, trauman och frustrationer, utan på deprivation. Härvid har det hittills lagts för liten uppmärkamhet vid bidra­gen från exempelvis Spitz, Bowlby, Searles och undertecknad. Såvitt jag kan förstå utgörs i dessa det grundläggande anta­gandet av att barnet inte föds som en isolerad varelse eller individ, utan snarare som en odifferentierad struktur - vilken aldrig helt försvinner och som tjänar som utgångspunkt för etablerandet av objektrelationer och individens strukture­rande.

Endast om den primitiva syntetiella strukturen organiserar sig som ett symbiotiskt beroende med en eller flera förvarare kan PPP (den psykotiska delen av personligheten) hejdas, pa­ralyseras och deponeras i tillräcklig omfattning för att möjlig­göra utveckling och konsolidering av PNP (den neurotiska de­len av personligheten). Deprivation hänger samman med brist på eller störning av denna symbiotiska förbindelse.

PNP:s konsolidering kulminerar i och med att latensperioden etableras. Det är då PPP hålls paralyserad, depone­rad och stabiliserad. Härigenom uppnås en utveckling av PNP.

Dessa framsteg (som hör till latensperioden) beror emellertid också på vad som hänt tidigare under barnneurosen; alltså på de försvar jaget förmått utveckla och som i sin tur är knutna till närvaro, frånvaro eller störning av det infantila symbio­tiska beroendet. Under latensperioden sker även en tydlig se­paration - av mig benämnd klyv­ning - mellan PNP och PPP. I pubertetskrisen går emellertid den klyvningen sönder - eller blir mer permeabel - på grund av PPP:s utbrott, som på så sätt framkallar PNP:s desorganisering. Pubertetskrisen har just den innebörden. I varierande omfattning bibehålls denna ge­nomsläpplighet senare i vuxenli­vet. Därvid har en patologi dels att göra med sönderfall av, brist eller ofullstän­dighet i klyvningen - eller på att klyvningen eller se­parationen är allt­för omfattande. Men en fråga man kan ställa sig är också hu­ruvida det rör sig om en normal symbiotisk relation/ett nor­malt symbiotiskt beroende eller omvänt om symbiotisk de­pri­vation eller i vissa fall till och med om en störd eller patolo­gisk sym­bios (Bleger 1966 och 1967).

Psykoanalysens mål och kriterier för bot har då att göra med inte endast det skeende som kan knytas till PNP - vars karak­täristika Freud sammanfattade i de tre faktorer som nämnts tidigare - utan också med PPPs och klyvningens öde och rikt­ning.

Jag har pekat på att psykoanalysens "trifaktoriella karaktär" - sammansatt av samspelet mellan trauman (däri inkluderat konflikter och frustationer), drifter och jaget (innefattande överjaget) - endast har att göra med PNP. PPP däremot karak­täriseras av en synkretisk struktur (brist på särskiljande), problem som härrör från symbiotisk deprivation eller problem i samband med en patologi i symbiosen; omständigheter vilka kretsar kring huruvida en klyvning etablerats eller ej, hur den i så fall ser ut, hur PNP utvecklats samt PPPs riktning och "öde". Ibland består patologin just i ri­giditet, orörlighet eller brist på genomsläpplighet vad klyv­ningen beträffar - såsom sker när jaget ålägger sig kraftiga re­striktioner, när det hand­lar om karaktäropatier etc. Precis som PNP etablerar överfö­ringsrelationer, så är PPP ansvarigt för deponeringar och/eller psykotisk eller narcissistisk överfö­ring (vars grundläggande karaktär består just i att vara odiffe­rentierad).

Sålunda bör en dynamisk förståelse av psykoanalysens may­eutiska mål även inkludera PPP och klyvningen satt i relation till PNP. Det rör sig alltså inte endast om det trifaktoriella be­stående av trauman, drifterna och jaget, utan också om ett tvådimensio­nellt synsätt, vilket inbegriper två olika strukturer eller orga­niseringar: PNP och PPP med klyvningen dem emel­lan. Betraktat på detta sätt och beroende på vilket fall det rör sig om kan den psykoanalytiska behandlingens mayeutiska mål in­nefatta:

- att till den terapeutiska relationen lägga den symbios som patienten saknat i sin utveckling (psykopatisk personlighet);

- modifiera en patologisk symbios (homosexualitet, drogmiss­bruk);

- etablera en klyvning (borderline);

- göra en klyvning genomsläpplig (karaktäropatier);

- förstärka PNP och i motsvarande grad förminska PPP (förtydligande av jaget).

De aspekter jag exemplifierat härovan - utan att därför syfta till en uttömmande beskrivning - leder till mayeutiska mål: att personligheten berikas vare sig detta överensstämmer med vad vi kallar bot eller ej. Den trifaktoriella psyko­analysen ut­görs av analys av PNP. Detta är möjligt med alla patienter i vilka PPP ej är synligt i och med att klyvningen är stabil och deponeringen sker på ett tyst och obemärkt sätt. Mot den "bakgrunden" avtecknar sig överföringen som "figur" i en Gestalt.

……………………………………………………………………………………………….

Om vi så återgår till det här behandlade problemet i sin hel­het, så kan bot (i sin medicinska betydelse) alltid sägas vara psykologiskt länkad till exorcism; att ta bort eller avlägsna sjukdom. Psykoanalysen ställer återigen frågan om bot på dagordningen, men på ett sådant sätt att det är rimligt att fråga sig om man ska fortsätta använda termen. Studiet av symtomneuroserna ledde fram till förståelsen att det är möj­ligt att bota endast genom att hela personligheten inbegrips och att man därigenom återvinner det som skilts av som sym­tom. Återvinnandet (och inte extraherandet) består - i första hand - av det beri­kande av personligheten, vilket jag specifikt beskrev som psykoanalysens mayeutiska mål. Psykodynamiskt innefattas däri bland annat jagsyntes, bättre realitets­förankring, upp­lösning av konflikter, att omedvetet blir med­vetet, större eller bättre reparation eller sublimering, uppnå­ende av insight och den depressiva positionen etc. Allt detta omfattas av det jag kallar psykoanalysens trifaktoriella upp­fattning.

När psykoanalysen ställs inför studiet av psykoser och "karak­tärsneuroser" eller karaktäropatier uppnås inte det mayeu­tiska målet genom ett inkorporerande av det som skilts av (som ju var fallet när det rör sig om symtomneuroser). Annorlunda ut­tryckt uppnås ett berikande av personligheten inte längre uti­från vad patienten hade, men ej kunde an­vända. Istället upp­nås detta berikande genom förändringar, vilka är nya och an­norlunda i förhålllande till vad patienten hade innan.

Vad olika typer av personligheter beträffar passeras en tredje milstolpe inom psykoanalysen när det handlar om problema­tik i stil med psykopatiska personligheter, tvetydiga personlig­he­ter ("as if", auktoritära, konstlade etc), drogmissbrukare etc. Här beror berikandet uppenbarligen inte på en lösning eller ett återvinnande, som i fallet med symtomneuroser, utan på en sannskyldig förändring åstadkommen genom särskil­jande och samtidigt förvärvande av möjligheter, förmågor och känslor, som al­drig tidigare funnits hos patienten. Det hand­lar inte om att göra omedvetet medvetet, utan om att förvärva något som ti­digare inte ens existerade som omedvetet.

Detta betyder inte att det finns olika varandra uteslutande former av psykoanalys. Tvärtom - det kommer ögonblick i analysen av symtomneuroser där man bör eller kan övergå till analys av PPP och omvänt. Det finns också situationer där båda tillsammans kräver vår uppmärksamhet.

Problemet med det mayeutiska målet eller personlighetens be­rikande som en - åtminstone - tvådimensionell process har i och med ovanstående framställning tagit sin början. En mer detaljerad presen­tation skulle innebära att kliniska, teore­tiska och tekniska aspekter av psykoanalysen infogades - nå­got som det dock inte är möjligt att ytterligare gå in på här.

Litteratur:

Alvarez de Toledo, L., Grindberg, L., Langer, M.: "Terminación de análisis". Revista de Psicoanálisis. 1967, 24, 2.

Balint, M.: "The final Goal of Psychoanalytic Treatment" (1935). Från Primary Love and Psychoanalytic Technique. New York. Liveright Pub. Corp. 1965.

Balint, M.: "Changing Therapeutical Aims and Techniques of Psychoanalysis". Int. J. Psychoanal. 1950.

Bleger, J.: Psicoanálisis y dialéctica materialista. Buenos Aires, Paidos, 1958.

Bleger, J.: "Alienación, psicología y psicopatología". Seminario 1965.

Bleger, J.: "Simbiosis, psicopatía y manía". Från Rascovsky, A. & Liberman, D.: Psicoanálisis de la manía y la psicopatía. Buenos Aires. Paidos, 1966.

Bleger, J.: Simbiosis y Ambigüedad. Buenos Aires. Paidos, 1967.

Bleger, J.: "Ensayo de categorización de entrevista". Från Temas de Psicología. Buenos Aires. Ed. Nueva Visión, 1971.

Deutsch, H.: "Psychoanalytic Therapy in the Light of Follow-up". J. Am. Psychoanal. Assn. 1959, 7.3.

Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Fairbairn, W.R.D.: "On the Nature and Aims of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1953. 39.5.

Fenichel, O.: Teoría psicoanalítica de las neurosis (The Psychoanalytic Theory of Neuroses). Buenos Aires, Ed. Nova, 1957.

Freud, S.: "Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico" (Råd till läkaren i den psykoanalytiska behandlingen) (1912). Obras Completas. Band 14. Buenos Aires, Ed. Americana, 1943.

Freud, S.: "On the history of the Psychoanalytic Movement" (1914) St. Ed. XIV.

Freud, S.: "Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1916-1917). St. Ed. XV och SVI.

Freud, S.: "The Ego and the Id". (1923) St. Ed. XIX.

Freud, S.: "New Introductory Lectures on Psychoanalysis" (1932). St. Ed. XXII.

Freud, S.: "Análisis terminable e interminable" (Den ändliga och oändliga analysen) (1937). Revista de Psicoanálisis. 1946. 4.2.

Gitelson, M.: "The Analysis of the 'Normal Candidate' ". Int. J. Psycho-Analysis. 1954. 35.2.

Glover, E.: "Therapeutic Criteria of Psycho Analysis". Int. J. Psychoanal. 1954. 35.2.

Glover, E.: Technique de la Psychoanalyse. Paris. P.U.F. 1958.

Hoffer, W.: "Three Psychological Criteria for the Termination of Treatment". Int. J. Psycho Anal. 1950. 31.

Klein, M.: "Sobre los criterios para la terminación de un análisis". Rev. Urug. Psicoanal. 1961-62. 4.2.

Knight, R.P.: "An Evaluation of Psychoterapeutic Techniques". Bull. Menninger Clinic. 1952. 16.4.

Kubie, L.S.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International Science Press. 1965.

Menninger Foundation: "The Psychotherapy Research Proyect of the Menninger Foundation". Bull of the Menninger Clinic. 1956. 20.5 & 1958. 22.4.

Miles, H.H.W.; Barrabee, E.L.; Finesinger, J.E.: "Evaluation of Psychotherapy". Psychosomatic Medicine 1951. 13.2.

Nunberg, H.: Teoría General de las Neurosis basada en el Psicoanálisis. (1931). Barcelona. Ed. Pubul. 1950.

Oberndorf, C.P.: "Results of Psychoanalytic Therapy". Internat. J. Psychoanal. 1943. 24. 3-4.

Oberndorf, C.P.; Greenacre, P. & Kubie, L.: "Symposium on the Evaluation of Therapeutic Results". Internat. J. Psychoanalysis. 1948. 29.1.

Rickman, J.: "On the Criteria for the Termination of an Analysis". Int. J. Psychoanal. 1950. 31.

Schmideberg, M.: "After the Analysis". Psychoanal. Quart. 1938. 7.

Segal, H.: "Factores curativos en psicoanálisis". Rev. Uruguaya Psicoanál. 1965. 7. 2-3.

Strachey, J.: "Naturaleza de la acción terapéutica del psicoanálisis". Rev. Psicoanal. 1948. 5.4.

Symposium on the Theory of the Therapeutic Results of Psychoanalyis. Int. J. Psychoan. 1937. 18. 2-3.

Szasz, T.S.: "On the Theory of Psychoanalytic Treatment". Int. J. Psychoanal. 1957. 38. 3-4.

Waelder, R.: "The Problem of Freedom in Psycho Analysis and the Problem of Reality Testning". Int. J. Psychoanal. 1936. 17.

Wallerstein, R.S.: "The Goals of Psychoanalysis". Journ. Am. Psychoanal. Assn. 1965. 13.4.

Zetzel, E.R.: "Discussions". Från Eysenck, H.J.: The Effects of Psychotherapy. New York. International. Science Press. 1965.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 070104