Några observationer beträffande psykotiska patienters överföring.

Av Enrique Pichon-Rivière

Officiell rapport presenterad vid den fjortonde kongressen för franskspråkiga psy­koanalytiker november 1951 och publicerad i Revue Francaise de Psychanalyse, 1952, band XVII, no 1-2. Revista de Psicoanálisis, 1961, band XXVIII, no 2, över­satt till spanska av Maria C. Grondona och Héctor J. Cassinelli.

Jag ska här söka lyfta fram några aspekter på överföring och i synnerhet vad gäller de schizofrena patienternas. Det som på ett så briljant sätt framförts av mina kolleger Dr Lagache, Dr Sturmberger och Professor A. Aberastury kan tillämpas mer generellt vid behandling av psykotiker.

Jag vill fästa uppmärksamheten på vad Melanie Klein och Frida Fromm-Reich­mann bidragit med och peka på betydelse­fulla aspekter därvid; de åsikter jag häv­dar är resultat av mitt psykoanalytiska arbete med psykotiker. Melanie Kleins tan­kar om schizoida mekanismer och Susan Isaacs' om fantasins natur och funktion indikerar enligt min uppfattning inrikt­ningen på den framtida forskningen.

Frida Fromm-Reichmann demonstrerade i sitt första arbete om "Transference pro­blems in schizophrenics" (Psychoanalytic Quarterly, 1939, vol. VII) såväl över­föringens existens som dess väsentliga kännetecken. Den schi­zofrene bör betraktas som en person som genomgått allvarliga traumatiska erfarenheter under sin tidiga barndom, vid en tid när hans jag och förmåga att utforska verkligheten ännu inte var tillräckligt utvecklade. Dessa brådmogna traumatiska er­farenheter tycks utgöra den psykologiska grunden för framtida frustrationers patogena in­flytande. Under denna fas lever bar­net i en narcissistisk värld, traumat utgör ett sår i den in­fantila egocentrismen och sub­jektet förvandlas till ett barn extremt känsligt för livets fru­strationer. Dess förmåga att motstå trauman uttöms lätt, det flyr verkligheten som tycks outhärdlig, och söker återupprätta den infantila autistiska världen. Denna typ av utveckling in­verkar avgjort på pati­entens attityd gentemot analytikern, vars upp­trädande bör betingas av förståelse för situationen. Den schizofrene är överdrivet misstänksam och misstrogen, och söker hela tiden sätta analytikern på prov innan denne accepteras. Beroendebehovet är extremt (schizofren osäkerhet) och den nar­cissistiska attityden utgör ett försvar däremot (dvs beroen­desituationen) eftersom den schizofrene känner att re­aktionen på en desillusion kan få katastrofala effekter.

Om schizofrena reaktioner är mer tumultartade och uppen­barligen mer oförutsedda än neurotikerns reaktioner, så beror detta på analytikerns ofrånkomliga misstag. Dessa sjuka är kapabla att utveckla starka känsloströmningar - av kärlek (positiv överföring) och av hat (negativ överföring) - gentemot analytikern och att skapa överföringssituationer i ordets mest strikta bemärkelse.

Den schizofrenes skilsmässa från verkligheten är inte full­ständig. När han avlägsnar sig från världen försvarar han sig mot den i och med att den för honom är fientlig. Objektrelationerna bibehålls och överföringen bör förstås på detta sätt; på samma sätt bör man förstå uppkomsten av se­kundär narcissism, vilken betingas av en speciell relation (identifikation) till ett introjicerat objekt.

I överföringsrelationen kommer en under barndomen särskilt intensiv objektrela­tion till ett gott objekt (en av föräldrarna eller en person i omgivningen) att uppre­pas; i den utsträck­ning den inte var alltför ambivalent kommer den att fungera som ett stöd.

Tendensen att upprätta kontakt med andra människor är lika stark som försvarsten­densen att isolera sig. Den relation som upprättas bör vara meningsfull, förståelig och terapeutiskt användbar.

Analytikern bör närma sig den schizofrene med största möj­liga varsamhet, försik­tighet och förebyggande åtgärder för att inte ytterligare förstärka dennes misstro. Därför bör analyti­kern övervinna den egna ångest han känner inför patientens en­samhet och inför att penetrera den schizofrenes isolering.

Analytikern bör jämsides med en attityd av accepterande och tillmötesgående vad gäller den infantila aspekten (det avvisade och frustrerade barnet) inta en attityd av respekt och förstå­else utifrån patientens kronologiska ålder.

Att tydligt förklara för den sjuke - som uppenbarligen inte be­finner sig i ett tillstånd att kunna förstå - behandlingens nödvändighet och orsaker utgör stödjepunkt för en serie tolkningar, vars mål är att uppnå en progredierande insight. Varje annat slags närmande fördärvar från början överförings­relationen.

Metoder för att gynna den positiva överföringen genom att ex­empelvis inte analyse­ra den bör inte användas. Överföringen bör framförallt analyseras i sin negativa aspekt. Endast de element, som är uttryck för det verkliga och positiva samspe­let med analytikern, bör respekteras; i takt med att patienten återhämtar sig kommer denne själv att ta upp dessa teman.

Man bör undvika att tolka endast innehållen; patienten behö­ver analytikerns hjälp för att förstå sin ångests ursprung och dynamik samt försvaren däremot (dvs in­nehållen). Utforskandet av "säkerhetsåtgärder" (Sullivan) eller försvar, som används mot ångest som dykt upp i överfö­ringssituatio­nen, utgör den grundläggande inrikt­ning som styr tekniken vid analys av såväl neurotiker som psykotiker (F. F. Reich­mann).

Överföringssituationen väcker till liv mycket tidig ångest och patienten upprepar under behandlingen sin ångest och sina karaktäristiska försvar. Intensiteten därvid betingar neuros, psykos och överföringskaraktäropatier som intar den centrala delen av det analytiska arbetet. Drömmaterialet är mycket re­presentativt för denna situa­tion, framförallt om man beaktar det i objektrelationstermer - introjicerade objekt, inre verklig­het, jagstruktur (dissociering) etc.

Överföringssituationen blir förståelig om man ser den som ut­tryck för en omed­veten fantasi - med en genes, en struktur, ett innehåll och särskilda funktioner - så som den uppfattas av Melanie Klein, Susan Isaacs, Joan Rivière och Paula Hei­mann. Jag citerar här några av S. Isaacs' angivna förut­sättningar för arbetet vad gäller överföringssituationen mani­festerad som en fungerande totalitet (Gestalt), det vill säga ett beteende (Dr Lagache):

a) Fantasierna utgör det primära innehållet i de omedvetna psykiska processerna.

b) De omedvetna fantasierna har primärt med kroppen att göra och representerar driftmål riktade mot objekten.

c) Dessa fantasier är i första hand psykiska representationer för de libidinösa och destruktiva drifterna; från det att de börjar utvecklas tar de form som försvar, önskeuppfyllelser och ångestinnehåll.

d) Freuds postulat rörande att "den hallucinatoriska ön­skeuppfyllelsen, dess primä­ra introjektion och projektion" är fantasilivets grund.

e) Genom yttre erfarenheter bearbetas fantasierna och blir möjliga att uttrycka. Deras existens beror dock inte enbart på yttre erfarenhet.

f) Fantasierna är inte beroende av orden, även om de under särskilda betingelser kan uttryckas med ord.

g) De tidigaste fantasierna upplevs som förnimmelser; senare an­tar de formen av formbara bilder och dramatiska represen­ta­tioner.

h) Fantasierna har såväl psykiska som fysiska effekter vad gäller exempelvis kon­versionssymtom, kroppsegenskaper, ka­raktär och personlighet, omedvetna neuro­tiska symtom och sublimering.

i) De omedvetna fantasierna utgör det aktiva sambandet mel­lan drifter och me­kanismer. Vid noggrant studium kan man notera hur varje förändring i jagmekanis­men utgår från sär­skilda slags fantasier, vilka i sista instans har sitt ursprung i drif­timpulser. "Jaget är en differentierad del av detet". "Mekanism" är en allmän abstrakt term, vilken beskriver vissa psykiska processer, som av subjektet upplevs som omedvetna fantasier.

j) Realitetsanpassning och realitetstänkande kräver stödet och närvaron av omedvet­na fantasier. När man observerar de former i vilka kunskap om yttervärlden utveck­las visar det sig hur barnets fantasi bidrar till dess lärande.

k) Under hela livet inverkar de omedvetna fantasierna konti­nuerligt på såväl norma­la personer som neurotiker; skillnaden består i den specifika karaktär de tillskrivs samt deras rela­tion till den yttre verkligheten.

l) I överföringssituationen upprepar patienten fantasier från de första livsåren. Des­sa står för det mer djupliggande inne­hållet i överföringssituationen, där såväl im­pulsen mot objek­tet som försvarsmekanismer vävs samman till en situationell helhet.

Från en dag till en annan och från ett ögonblick till nästa förändras, enligt S. Isaacs - i enlighet med förändringar i den sjukes inre liv (orsakade av analytikerns tolk­ningar eller yttre skeenden) - "personligheten, attityderna, in­tentionerna och även yttre karaktäristika och analytikerns kön, som den sjuke ser och upplever dem". Med andra ord "är den sjukes relation till sin analytiker nästan alltid helt och hållet en omedveten fan­tasi".

Överföringsmomentet i sin helhet är inte endast bevis på fan­tasins existens och ak­tivitet hos alla patienter, vare sig det gäller barn eller vuxna, sjuka eller friska; de detaljerade för­ändringarna gör det möjligt för oss att dechiffrera den speciella ka­raktären på de fantasier, som inverkar i vissa situationer, samt deras inflytande på andra psykiska processer.

Överföringen utgör nu det främsta instrumentet för att lära känna inte bara vad som händer i den sjukes psyke, utan även för att upptäcka och rekonstruera dennes ti­digaste his­toria. Att upptäcka överföringsfantasierna och knyta dessa till såväl de första erfarenheterna i livet som till aktuella situa­tioner utgör det främsta medlet för tillfrisknande.

Upprepning av barndomssituationer och dessas acting out i överföringen griper till­baka på mycket tidigare situationer än de första medvetna minnena. Den sjuke, vare sig det gäller barn eller vuxen, visar oss ofta - med iögonfallande och dra­matiska detaljer, - känslor, impulser och attityder tillägnade inte bara från barndomens situa­tioner, utan även från de för­sta månaderna efter födseln. I sina fantasier med analytikern går den sjuke tillbaka till sina första dagar i livet. Att studera fantasier­nas innehåll och förstå dom i alla sina detaljer, är att få en solid kunskap om vad som i realiteten tilldragit sig i psyket under barndomen.

Kunskapen om dessa fantasiers innehåll utgör ett av de främsta bidragen från Me­lanie Kleins verk. 1930 skrev hon följande:

"The analysis of small children between two and a half and five years clearly shows that for all children in the beginning external reality is mainly a mirror of the child's own instinc­tual life. Now, the earliest phase of human relationship is one dominated by oral-sadistic urges.

These sadistic urges are accentuated by experiences of frus­tration and deprivation, and the result of this process is that every other instrument of sadistic expression the child posse­ses, to which we give the labels urethral sadism, anal sadism, muscle sadism, are in turn activated and directed towards objects. The fact is that at this phase external reality is peop­led in the child's imagination with objects who are ex­pected to treat the child in precisely the same sadistic way as the child is impelled to treat the objects. This relationship is re­ally the very young child's primitive reali­ty.

In the earliest reality of the child it is no exaggeration to say that the world is a breast and a belly which is filled with dangerous objects, dangerous because of the child's impulse to attack them. Whilst the normal course of development for the ego is gradually to assess external objects through a rea­lity scale of values, for the psychotic, the world - and that in practice means objects - is valued at the original level; that is to say, that for the psychotic the world is still a belly peopled with dangerous objects. If, therefore, I were asked to give in a few words a valid generalization for the psychoses, I would say that the main groupings correspond to defences against the main developmental phases of sadism" (The Psychotherapy of the psychoses /1930/ från Melanie Klein: Love, Guilt and Reparation and other works 1921-1945, Vintage 1998, sid 233).

Vid studiet av symbolbildningens betydelse för jagutvecklingen demonstrerar Me­lanie Klein samma år dessa situationer med kliniskt material. Det är dock i sin arti­kel om "schizoida me­kanismer" hon för samman sina tankar rörande detta tema. Jag kommer här att ta fram några aspekter som är av intresse vad gäller överfö­ringen.

Under den första barndomstiden uppkommer för psykoserna karaktäristiska ångest­tillstånd, vilka tvingar jaget att ut­veckla specifika försvarsmekanismer. Det är här fixerings­punkten för alla psykotiska störningar befinner sig. Den pri­mitiva ånges­ten och jagets försvarsmekanismer under denna pe­riod har en djupgående inverkan på alla utvecklingsaspekter (jag, överjag, objektrelationer).

Objektrelationerna finns från livets början, precis som disso­cieringen av objektet, samspelet mellan introjektion och pro­jektion samt mellan objekten och inre och ytt­re situationer.

Från början riktas den destruktiva impulsen mot objektet, och detta uttrycks främst genom fantasier om oral-sadistiska attacker mot först moderns bröst och sedan mot hela krop­pen; här uppväcks den paranoida ångest som uppkommer av önskan att beröva moderns kropp vad den innehåller av gott och att stoppa in sina exkrementer i henne (anal-sadistiska impulser); att tränga in i hennes kropp för att behärska hen­ne inifrån. Detta är av stor betydelse för utvecklingen av para­noia och schizofreni och utgör grunden för en mekanism be­skriven av Melanie Klein (projektiv identi­fikation), vilken jag kommer att tala om senare. Typiska försvar uppträder inför denna paranoida ångest: dissociering av objektet, jaget och förbindelsen dessa båda emellan, idealisering, förnekande av yttre och inre verklighet, blockering av käns­lor, depersonali­sering etc. Melanie Klein beskriver en första fas av utveck­lingen - den paranoida positionen (paranoid ångest och schi­zoida mekanismer som vuxit fram på grund därav) - och sedan den depressiva positionen med känslor av sorg, skuld och för­svarsmekanismer, exempelvis maniska mekanismer.

Upprepning och rekonstruktion av mycket tidiga fantasier, vilka korresponderar mot dessa två utvecklingsfaser och deras mekanismer, formar överföringsneurosen vid analys av barn och psykotiker. Analysens utfall beror på i vilken utsträckning dessa omedvetna fantasier, vilka ger näring åt ångesten, kon­kret kan relateras till överfö­ringen.

Slutligen vill jag hänvisa till en mekanism, vilken det är av fundamental vikt att systematiskt analysera vid behandling av schizofrena - projektiv identifikation. Den gestaltar, enligt min erfarenhet, mycket av överföringssituationens utseende. Pro­jektiv identifikation manifesteras i neuroser och karak­täropatier, men hos schizofre­na kommer analysen av den att få största möjliga betydelse i tillfrisknandeproces­sen.

Melanie Klein studerade projektiv identifikation och H. Rosenfeld gav mycket bely­sande kliniska exempel på den. Jag ska här sammanfatta dess främsta karaktäristi­ka:

1) Den intensifieras i inre och yttre situationer där projek­tionsbehovet momentant kan öka (exempelvis upplevd frus­tration i överföringssituationen).

2) Grunden till denna mekanism kan återfinnas i de tidigaste impulserna:

a) Oral-sadistiska om att tömma objektets kropp (introjektion).

b) Anal- och uretral-sadistiska impulser om att fylla den tömda kroppen med exkre­menter och urin (projektion).

3) Behovet att kontrollera objektet genom denna mekanism står vanligtvis i propor­tion till hur pass omnipotent modern är och att hon utövar sträng kontroll - såsom är fallet med schizofrenas mödrar.

4) H. Rosenfeld har demonstrerat att detta utgör en fixerings­punkt för homosexuali­tet och paranoia.

5) Den projektiva identifikationens mekanismer kan bestå av obsessiv kontroll av förföljaren alternativt dennes blidkande såsom är fallet vid homosexualitet.

6) I allmänhet har denna mekanism två nivåer - en relaterad till modern och den andra till fadern - vilka alternerar i över­föringssituationen.

7) Vad som främst sker är att jaget dissocieras och att den dissocierade delen pro­jiceras till objektet. Vad som känne­tecknar denna mekanism är följande:

a) Att stöta ut den dåliga delen av sig själv.

b) Att skada objektet.

c) Att kontrollera och ta det i besittning (omnipotent kontroll som derivat av se­kundära anala impulser).

d) Att stöta ut det hat som är riktat mot en del av en själv ge­nom att rikta det mot objektet, vilket av jaget upplevs som en förföljare.

e) Att bidra till att öka intensiteten i det hat som riktas mot en annan person (ex­empelvis analytikern i överföringssitua­tionen).

f) I och med att de aggressiva delarna i psyket är intimt sam­manlänkade med käns­lor som har med makt, potens, kraft etc att göra försvagas jaget genom att några av dess delar stöts ut.

g) Även de goda delarna kan emellertid projiceras (exkrementer som gåvor). Det är de älskade delarna av en själv som då pro­jiceras och detta är en situation som tycks grundläggande för att goda objektrelationer och jagintegration ska utvecklas.

h) Om projektionen är överdriven upplevs de goda delarna som en förlust av en själv och objektet (modern eller analytikern) omvandlas till yttre jagideal. Situatio­nen tenderar att utarma och försvaga jaget; den kan utsträckas till att även omfatta andra personer, vilket får till följd ett stort beroende av dessa, som blir till yttre re­presentanter för ens egna goda delar. En annan konsekvens utgörs av rädsla för att ha förlorat förmå­gan att älska och med en känsla av att det älskade objektet framfö­rallt älskas som representant för en själv (narcissistiskt och homosexuellt val).

i) Processen kan kastas om genom att dessa objekt (den onda delen) introjiceras. Detta skapar en rädsla för att inte endast kroppen utan även psyket ska kontrolleras på ett fientligt sätt av andra personer. Fruktan för reintrojektion av en yttre farlig värld plus rädsla för de inre förföljarna och flykt mot det goda inre objektet be­tingar ett avståndstagande från verkligheten.

8) Det jag, som genom ovanstående process försvagats, blir oförmöget att assimile­ra dessa inre objekt, vilket leder till känslan av att objekten styrs av andra (uppkom­mande käns­lor av att vara utsatt för påverkan under analysen har att göra med att denna inre kontroll projiceras). Det försvagade jaget kan känna sig kapabelt att ta tillbaka i sig själv de delar som projicerats till den yttre världen.

9) Dessa störningar i samspelet mellan projektioner och intro­jektioner medför ytter­ligare dissociering av jaget och stör all­varligt relationen till såväl den inre som den yttre världen. Enligt Melanie Klein utgör detta vissa schizofreniformers kärna

10. Att projicera ens egna dissocierade delar till en annan per­son inverkar väsentligt på objektrelationer, känsloliv och per­sonligheten i sin helhet. Melanie Klein illu­strerar denna aspekt av problemet med ett mer eller mindre universellt ex­empel: en­samhetskänslan och fruktan för avresa. De depres­siva känslor, som uppträder efter att personerna rest, betingas delvis av rädsla för att objektet ska förstöras på grund av de aggressiva impulser som riktas mot det genom den frustration separationen ger upphov till; M. Klein menar dock att det är den projektiva identifikationsme­kanismen som mer specifikt inverkar här. De aggressiva känslor, som dissocierats från en själv och projicerats över objektet, får individen/subjektet att känna sig som om han kontrollerade detta på ett aggressivt och destruktivt sätt. Samtidigt befinner sig det inre objektet i samma faro- och destruktionssituation som det yttre objektet, vilket upplevs som en del av individen/subjektet själv.

Resultatet blir en omåttlig försvagning av jaget, en känsla av att inget finns som upprätthåller detta och samtidigt ett bero­ende av andra. Hos extremt beroende patienter - ett beroende som uppkommit ur denna känsla av svaghet - kan samma si­tuation observeras vid analyssessionens slut eller vid vecko­slutsavbrotten.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 071211

Psykoanalys vid schizofreni

Av Enrique Pichon-Rivière

Föreläsning vid "Primer Congreso Interamericano de Medicina", Rio de Janeiro, september 1946. Revista de Psicoanálisis, oct.-nov.-dec. 1947, vol. V, no 2

När man inom psykiatrin söker utforma en allmän psykosteori är det nästan ob­ligatoriskt att ha schizofreni som utgångs­punkt.

Svårigheten att avgränsa de kliniska uttrycken samt de dela­spekter som därvid lyfts fram försvårar varje försök att bringa ordning. Många av de klassiska, formella och statiska upp­fattningarna har fallit efter det att man börjat använda sig av de nya chock- och sömnbehandlingarna. Vi har alla sett en psykos ta en oväntad vändning genom att "avklinga" på några få timmar. Psykotikern kan till exempel bli neuro­tisk och ka­tatonikern paranoid. Genom psykoanalys av schizofrena och epileptiker, samt stödd av observationer gjorda vid biologiska behandlingar, blev en central väl avgränsad psykotisk kärna uppenbar för mig. Alla de övriga strukturerna utgår därifrån som sätt eller försök att lösa ovannämnda grundläggande si­tuation, vilken består av element karaktäristiska för det de­pressiva eller melankoliska tillståndet med sina specifika konflikter och mekanismer. Vad jag här kommer att framlägga är en allmän psykosteori, vilken slutligen utmynnar i en teori om schizofreni. Vad jag kan förstå består schizofreni av en blandning av samtliga psykotiska mekanis­mer, där det enda specifika elementet utgörs av en jagregression till en bestämd ut­vecklingsfas.

Inledningsvis kommer jag således att framlägga de allmänna begreppen vad avser neurosens och psykosens etiologi och pa­togenes.

Som bekant betraktar psykoanalysen neurosens orsakssam­manhang som en etiolo­gisk ekvation sammansatt av olika element, vilka succesivt och utvecklingsmässigt påverkar va­randra. Freud benämnde detta komplementära serier. Den första av des­sa komplementära serier utgörs av hereditära - konstitutionella - faktorer och trau­matiska barndomsupple­velser. Dessa faktorer åstadkommer i ett ömsesidigt sam­spel en libidofixering knuten till ett visst utvecklingsstadium. Härvid betingas det som benämns libidons fixeringsdisposi­tion. Den andra komplementära serien ut­görs av ett därpå följande samspel mellan denna disponerande faktor och ak­tuella situ­ationer, något som generellt benämns aktuell kon­flikt. Sistnämnda faktor kan reduceras till situationer prä­glade av frustration eller misslyckande vad gäller drift­tillfredsställelse. Med utgångspunkt i denna frustrationssituation in­leds en regres­sionsprocess till de för varje neuros och psykos specifika sedan tidigare determine­rade disponerande punk­terna. Även den konstitutionella hereditära faktorn bör be­aktas utifrån perspektivet libidoutveckling. Från födseln finns hos varje in­divid en bestämd konstitutionell fixeringsbenä­genhet, det vill säga en viss förstärkning av vissa delerotismer. Konstitutionen i sin tur bör uppfattas som produkt av två fakto­rer: den - genotypiskt uppfattat - hereditära faktorn samt den påverkan på fostret som sker utifrån moderns upplevelser under graviditeten. I sin tur ger detta upphov till en tredje komplementär serie, vilken - kronologiskt sett - utgör den för­sta. Dessa begrepp som rör neurosens konstitution och dis­posi­tion är begrepp av biologisk ka­raktär och inverkar på de fakto­rer som nämnts i samband med individens utveck­ling i sin helhet.

Den aktuella konflikten - verkande kraft eller utlösare av neu­ros eller psykos - är ospecifik och sätter endast igång sjuk­domsprocessen. I den psykiatriska litteratur som beskriver och kritiserar den psykoanalytiska psykosteorin tar man - felaktigt - i beaktande endast denna sista faktor.

Den etiologiska ekvationen kan med sina tre komplementära serier - med fokus på ett dynamiskt utvecklingsperspektiv (vertikalt plan) - också uttryckas utifrån ett strukturellt per­spektiv (horisontellt plan) och då som interferensen mellan två stora serier av faktorer relaterade till drifterna å ena si­dan, jaget å den andra. Vare sig nå­gon faktor framkallar en höjning av driftspänningarna (oavsett om orsaken är endo­gen, biologisk eller exogen och reaktiv) eller om jaget försvagas be­roende på en skada i sin organiska struktur (exempelvis en toxisk faktor), så skapas en situation utifrån vilken sjuk­domsprocessen tar sin början. Om den uttrycks i termer av libido skulle man kunna säga att när det-laddningarna är alltför intensiva eller när jagets motladdningar försvagas, in­leds en patogen situation, vilken efter att regressionen skett omkastas och då med dominans av jagets motladdningar.

Dessa olika faktorers inverkan kan, uttryckt i allmänna ter­mer, betinga etiologiska ekvationer i vilka en viss faktors do­minans i förhållande till övriga leder till en viss ordningsföljd, där

1) den hereditära faktorn överväger;

2) den disponerande faktorn överväger;

3) de aktuella faktorerna överväger och kan hänföras till såväl driften som jaget.

De två första fallen ger upphov till så kallade endogena psyko­ser och det tredje till exogena eller reaktiva psykoser. En nog­grann undersökning av dessa typer av etio­logiska ekvationer röjer emellertid inverkan från samtliga faktorer och att det alltid är summan av deras påverkan som framkallar sjukdo­men. Endast på så sätt - säger Freud - undviker man de ste­rila antiteserna endogent och exogent, respektive kon­stitutionellt i individen i förhållande till vad som är knutet till den­nes öde.

Med de normer fastlagda, som styr neurosens och psykosens etiologi och pato­genes, ska vi nu se hur man på det psykolo­giska planet kan finna analogier mellan dessa två typer av strukturer, vilka - som A. Garma demonstrerat - är produkt av konflikten mellan detet (drifterna) å ena sidan, och jaget i överjagets tjänst å den andra. Med andra ord finns såväl i neuroserna som i psykoserna ett avvisande av driftlivet. Formmässiga och existerande strukturella skillnader mellan dessa två ty­per av känslotillstånd styrs, vad beträffar intensi­teten i avvisandet, av kvalitativa skillnader. Avvisandet (av driftlivet) ger alltid till resultat en psykisk situation som ka­raktäriseras av ett masochistiskt jag och ett strängt överjag samt en passivt-ma­sochistisk positions predominans till­sammans med intensifiering av den homosexu­ella libidon. Det bör även understrykas att bortträngningen inkluderar såväl drifter­na som jaget och verkligheten. Situationen har en in­tensivare karaktär i psykoserna än i neuroserna. Detta be­tingas enligt vad jag kan förstå av en till bortträngningen knuten process, vilken utgörs av drifternas dissociering. På ett normalt plan inver­kar drifterna på ett sammansatt sätt. Under regressiva förhållanden däremot frigörs aggressions­driften vid dissocieringen och kanaliseras inom överjaget, varvid detta blir grymt och sadistiskt. En annan del av ag­gressionsdriften kanaliseras inom sub­jektets eget jag och för­stärker på så sätt den primitiva och erogena masochismen samtidigt som betingelser skapas för att den feminina maso­chismen ska framträda. Aggressionsdriftens och den homo­sexuella libidons uppträdande dominerar psy­kotikerns driftliv. Utifrån min uppfattning att den homosexuella libidon utgörs av dödsdriftens energi möjliggörs därvid mellan ovannämnda två faktorer (det vill säga aggressionsdriften och den homo­sexuella libidon) en energetisk relation.

Den sålunda etablerade situationen med ett masochistiskt jag och ett sadistiskt över­jag - psykosens grundläggande situation och formad som melankolisk struktur - ut­gör den punkt där utvecklingen av andra situationer, som bildar övriga beskrivna kliniska typer, inleds. Allmänt uttryckt skulle man kunna säga att det rör sig om en enda sjukdom. Alla övriga struktu­rer utgörs av de försök jaget gör för att bli kvitt denna grund­läggande depressiva situation.

Vi ska nu söka bli klara över hur denna grundläggande de­pressiva situation uppstår. Varje såväl neuros som psykos in­leds på ett genitalt plan. Kastrationsångesten reaktiveras av den aktuella konflikten. Denna situation uppstår ganska lätt hos predisponerade personer i och med att de har liten mot­ståndskraft gentemot frustra­tioner som har med verkligheten att göra. Vid exempelvis schizofreni finner vi star­ka orala fix­eringar som betingar denna överkänslighet för frustration. Med kastra­tionsångesten reaktiverad inleder subjektet en re­gressionsprocess som försvar dä­remot och i det att dess möj­lighet (dvs kastrationen) förnekas reaktiveras på så sätt hela det infantila, perversa och polymorfa sexuallivet. I hysteriska och obsessiva neuroser når regressionen det falliska och se­kundära anal-sadistiska stadiet - just den gräns i regres­sionsprocessen där ännu bandet till objekten bevaras. Gränslinjen mellan neuros och psykos finns mellan den anala erotismens två faser; en regres­sion till det primära anal-sa­distiska stadiet intensifierar aggressionen och objektet är då förstört och övergivet. Inför denna situation av objektsförlust som ytterligare spär på ångesten - faran dyker återigen upp - framträder en ny försvarsmekanism, vilken söker återskapa den tidigare situationen med objektet. Beroende på att re­gressionen har fortsatt till den orala fasen är objektet inkor­porerat - psykiskt introjicerat - och jaget identifierar sig med det. Härigenom skapas melankolins specifika situation.

När den här situationen utvecklas inom den psykiska appara­ten - inom jagets grän­ser - formas en melankolisk struktur med sina specifika innehåll och mekanismer. Den situation som skapas innehåller ett masochistiskt jag och ett grymt sadistiskt överjag. En stark spänning uppstår då mellan dessa två psykiska instanser med känslor av skuld, ånger, straff- och sonandebehov, psykomotorisk hämning etc. Ja­get söker bli av med den uppkomna smärtsamma situationen genom att använda sig av en ny försvarsmekanism - projektion. Om den melankoliska situationen helt eller delvis elimineras från den psykiska apparaten och projiceras till kroppsorganen - inom kroppens gränser - bildas en andra struktur, vilken är den hy­pokondriska. Allt vad hypokondrikern säger om sina organ är en omflyttning av den tidigare situatio­nen. Man kan alltså säga att medan melankolikern är en person förföljd av sitt sam­vete, så är hypokondrikern förföljd av sina organ.

Om den hypokondriska strukturen utvecklas vidare av subjek­tets jag antar den ex­trema former såsom i Cotards delirium eller förnekandedelirier. Hypokondrikern, som lider av ångest, har förskjutit de med kastrationsångesten förknippade psykolo­giska innehållen till något organ inom sin (kropps)ekonomi och situationen blir återigen outhärdlig. Om subjektets jag utifrån sin disposition begåvats med större projektionsför­måga kommer situationen att projiceras till det yttre. Därvid formas en tredje struktur - den paranoida strukturen. Farorna förskjuts på så sätt till det ytt­re och jaget får lättare att för­svara sig mot dessa än mot de tidigare inre farorna. Till den redan nämnda formuleringen att melankolikern förföljs av sitt samvete och hy­pokondrikern av sina kroppsorgan kan nu läg­gas att paranoikern förföljs av sina ytt­re fiender. Dessa repre­senterar tidigare introjicerade objekt och är laddade med oral och analsadistisk aggressivitet riktad mot subjektet självt. Förföljelsens centrala idé - förfölja för att döda - bör i sin tur tolkas på de olika orala, anala och genitala nivåerna. Härvid tar olika former av förföljelse, och då relaterat till de oral-respi­ratoriska, oral-digestiva, anala och genitala faserna, form: tankar om att bli kvävd, förgiftad, attackerad bakifrån, mör­dad. Detta stratografiska beaktande av förföljel­sen bör också göras vad gäller de förföljande objekten i och med att dessa på varie­rande nivåer kan representera läkaren, fadern, modern etc, vilka framträder antingen i sin helhet eller som - från den orala inkorporeringsprocessen - frag­menterade.

När den melankoliska situationen bearbetas inom jaget och utvecklas på ett ka­raktäristiskt sätt, ges utrymme för den melankoliska struktur som tillhör den manodepressiva psyko­sen. Beroende på konstitutionella och disponerande faktorer kan en botmekanism från denna tidigare liggande situation - den maniska mekanismen - användas. Här inträffar en om­kastning av det som tidigare varit för handen; överjaget sam­mansmälter inom jaget och när det därigenom försvagas för­svinner de psykomotoriska hämningarna och euforin framträ­der med känslor av triumf liknande en fest efter en utdragen och smärtsam sorg. Den manodepressiva psykosens olika kli­niska former betingas av att dessa två mekanismer växlar och blandas.

Om den melankoliska konflikten projiceras till kroppsorganen kan situationen bear­betas där genom att den hypokondriska strukturen utvecklas; sker samma sak i förhållande till det yttre får vi den paranoida eller paranoiska strukturen, allt bero­ende på i vilken omfattning element härrörande från en mer omfattande jagregres­sion inverkar eller ej.

Innan jag tillämpar ovanstående generella idéer på schizofre­niteorin vill jag säga att dessa mekanismer och regressioner gäller det vakna jaget eller vakenhetens jag. Till denna typ av regression kan andra - som också framträder i ångestsituatio­ner - läg­gas, i vilka jaget i realiteten använder sig av andra, mer drömlika, flyktmekanismer såsom vid konfusionella till­stånd. De psykologiska innehåll, som uttrycks av dessa sjuka, liknar drömmens och omfattningen har att göra med sömn­processens grad av djup: sömnighet, drömsömn och djup sömn. Den enkla mentala förvirringen, dröm­lik förvirring (onirism) och den konfusionella stuporn korresponderar mot nyssnämnda tre grader av jagregression under sömnen. I de drömlika (oniroida) tillståndens psykologiska innehåll finner vi återigen teman relaterade till kastra­tionsångest, ett rigidt överjag och förföljelse.

Sammanfattningsvis kan generella psykotiska mekanismer be­skrivas, vilka är av melankolisk, manisk, hypokondrisk, para­noid, drömlik (oniroid) typ. Till dessa kan också läggas per­versa och kriminella mekanismer, som har att göra med tem­porär eller permanent försvagning av överjaget. Min teori om schizofreni kan sålunda ut­tryckas på följande sätt: Schizofreni är en struktur i vilken - som ovan visats - alla de tidigare nämnda och kronologiskt uppträ­dande mekanismerna blandas. Till den­na process läggs en an­nan för schizofrenin specifik mekanism. Den karaktäriseras av en jagregression, vilken tar sin början redan i de andra psykosformerna, men når djupare regressionsgrad beroende på specifika dispone­rande punkter - primär oral och prenatal fix­ering. Alla mel­lanliggande grader är möjliga. Därför kan också var­je noso­grafisk diskussion, som inte beaktar processens dy­namiska och evolutiva faktorer, betraktas som ofruktbar.

Jagregressionen ger upphov till en rad för schizofrenin karak­täristiska symtom, varav jagets klyvning är det viktigaste. Bleuler uppmärksammade detta fenomen och ansåg det vara en grundläggande mental störning. De av honom beskrivna primära symtomen, i stil med tankeassociationsstörningarna, har att göra med regressionen till ett desintegrerat, upplöst och infantilt jag. De härnedan följande benämningarna har uteslutande beaktat denna fenomenologiska aspekt av stör­ningen: intrapsykisk ataxi (Stransky), oöverensstämmelse (Chaslin), "orkester utan dirigent" (Kraepelin), koordinations­störning som del av paralogisk aktiveringsstör­ning (Kleist), förstörelse av det medvetna genom att angränsande associa­tionsbanor släpps fria (Otto Gross), brister i den psykiska ak­tiviteten (Berze) etc.

Detta regressiva jags tänkande styrs av prelogiska, magisk-animistiska och infantila tankelagar. Likheter med det oni­riska tänkandet uppkommer i och med att bearbet­ningen styrs av samma mekanismer som används i drömarbetet. Regressionen sker till etapp i vilken ännu ingen jagsyntes skett. I den strukturen samexisterar mer eller mindre au­tonoma kärnor, vilka - relaterade till olika identifikationer och med sym­tom som blockeringar, tankeekon, pseudohallu­cinationer - fungerar självständigt. Katatonins psykomoto­riska symtom hör ihop med samma process av jagregression och arkaiska mekanismer - ej längre under jagets kontroll - frigörs, varvid några av dessa uppnår viss grad av automatise­ring och rytm. Förlusten av jagets integrations­system ger ka­tatonikerns rörelser ett kaotiskt utseende och gör att de exci­terande och inhiberande systemen fungerar onormalt. Denna katatonikerns psykomotoriska aspekt existerar jämsides med en psykisk struktur i vilken samtliga det melan­koliska tän­kandets element kan återfinnas. Samtliga dess innehåll kret­sar kring en kärna formad av skuldkänslor.

Schizofreni skulle således utgöra summan av samtliga be­skrivna - och i en viss kro­nologisk följd uppträdande - psyko­tiska mekanismer plus jagregression. Regressio­nen eller någon viss mekanisms dominans betingas av denna psykos' olika kliniska former. Dessutom bör tre faser i dess utveckling note­ras:

1) Förlust och återfinnande av objektet.

2) Objektets utstötning.

3) Återställande eller försök att återskapa relationen till verk­ligheten. Parafrenisk fas.

De moderna behandlingsmetoderna vid schizofreni verkar just på den grundläg­gande - primära - depressiva situationen. Psykotikern laddar ur sig sina driftspän­ningar - framförallt den aggressiva - genom koma- och kramptillstånd. Därvid till­fredsställs även jagets masochistiska och överjagets sadis­tiska tendenser. Med andra ord modifieras endast den kvanti­tativa aspekten i driftspänningarna, vilket möj­liggör för jaget att uppnå en ny syntes genom ångestminskningen. Men de patolo­giska innehållen - som undertryckts genom urladd­ningen - finns fortfarande kvar i det omedvetna och redo att åter sättas i rörelse under inverkan av någon yttre situa­tion. Det enda som uppnåtts är att förvandla psykotikern till neu­rotiker. Psykiatern överger den sjuke i just det ögonblick denne - nu i ett tillstånd där fullständig sjuk­domsinsikt är möjlig - är kapabel att etablera en överföringsrelation som möjliggör en djupanalys av hans patogena situationer.

Sammanfattning

Utifrån erfarenheter vunna vid analys och biologisk behand­ling av schizofrena häv­dar jag som generell princip att alla psykoser utgår från en grundläggande depressiv struktur. Med utgångspunkt i den situationen och på grund av tidigare dis­position formas psykoserna, vilka uppträder som mekanismer syftande till lösning av den­samma. Övriga principer är att så­väl psykoser som neuroser är produkt av en konf­likt mellan detet och jaget i överjagets tjänst. Strukturella skillnader mellan dessa två typer av sjukdom har att göra med kvantita­tiva skillnader mellan bortträng­ningen och regressionen. Avvisandet av driftlivet ger upphov till en psykologisk si­tuation kännetecknad av ett masochistiskt jag och ett sadistiskt överjag, varvid en passiv-feminin position överväger hos man­nen och en position med omvända för­tecken hos kvinnan. Detta åtföljs av en intensifiering av den homosexuella libidon. Under regressionsprocessen dissocieras drifterna; aggressions­driften kanaliseras via såväl jaget som överjaget och den situ­ationen verkar determinerande för jagets masochistiska och överjagets sadistiska attityd. Spänningen mellan de två instanser­na ger upphov till ångest, skuldkänslor och straffbe­hov, som åtgärdas genom chock­terapier - den viktigaste bot­mekanismen. Den sålunda formade depressiva situatio­nen kan bearbetas inom den psykiska apparaten (melankolisk struktur) eller pro­jiceras till ett organ (hypokondrisk struktur) eller projiceras till det yttre (paranoid struktur). Förutom dessa mekanismer uppträder andra: maniska, oniroida, kriminel­la, perversa etc. Det enda för schizofrenin särskiljande skulle vara det splittrade ja­gets regression till en infantil fas med psykomotoriska mekanismer (se härvidlag "Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanáli­sis, 1946, vol. IV, No 1, sidor 6-22). Schizofreni skulle kunna definieras som en blandning av alla ovan­nämnda mekanismer samt en specifik jagregression. Sjukdo­men inleds alltid på ett genitalt plan med förlust av objektet på primär anal-sadistisk nivå. Därvid tar den grund­läggande depressionen och de därpå följande försöken att bli kvitt den sin början.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 071211

Enrique Pichon-Rivières grupptänkande.

Av Fernando Fabris

Denna text kommer från biografin över Enrique Pichon-Rivière: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” av Fernando Fabris.

Gruppuppfattningen mellan 1956 och 1957.

Under dessa år innehöll den av Pichon-Rivière skapade gruppteorin redan flera färdigformade karaktäristika. Detta var dock inte något som gällde allmänt (vad beträffar tänkandet kring grupper/övers.anm.). Fram emot 1957 formulerade Pichon-Rivière problemet med avsaknad av (eller brist på) referentiellt schema avseende arbete med grupper. Han betonade behovet av ett referentiellt schema att operera med - med in­nebörden att därmed kunna överblicka gruppens anatomi och fysiologi – samt, uti­från detta, ha möjlighet att intervenera på lämp­ligt sätt (Gruppkongres­sen 1957.

Inom den första Gruppkongressens ram (och i syfte att lösa ovan poäng­terade brister) föreslogs olika vägar, vilka i sina extremyttringar siktade mot att tänka grupper som antingen en förlängning eller direkt tillämp­ning av den psykoanaly­tiska teorin; alternativt att de innebar ett full­komligt nytt fält inför vilket man var tvungen att göra sig av med redan kända referentiella scheman.

Pichon-Rivière hävdade att det rörde sig om varken-eller; varken om en tillämpning av psykoanalys inom gruppfältet eller om en teoretisk-teknisk ny terräng som inte i någon mån kunde dra nytta av det redan kända. Bortom den osä­kerhet och svaghet, som är typisk för en situation i sin linda, avgränsades de olika positioner, vilka hängde samman med sättet att förstå sambandet mellan intrasubjektivt och intersubjektivt. Så var det inte bara inom den teoretisk-tekniska terrängen, utan även inom den institutionella: från 1954 och 1955 fanns det två institutioner som ut­tryckte något skiljaktiga positioner – AAPPG (motsvarande ar­gentinska gruppterapiföreningen (övers.anm.) och IADES (Instituto Ar­gentino de Estudios Sociales).

Pichon-Rivière föreslog att man skulle undvika de oändliga diskussio­nerna avse­ende vad som kännetecknar psykologins, socialpsykologins, sociologins och soci­opsykologins fält. Denna teoretiska diskussion 1957 kom till uttryck redan 1954-55. Pichon-Rivière var faktiskt medlem i AAPPG:s första ledningsgrupp; grundad 1954 och ledd av R. Usandi­varas och därefter också sammansatt av J. J. Morgan, E. Rodrigué, J. J. Mom bland andra. Från 1955 hölls olika kurser i AAPPG:s regi. I den första hölls en serie föreläsningar om gruppsykoterapins historia och huvudtendenser. Dessa föreläsningar följdes av arbete i ”erfarenhets­grupper” (reflektionsgrupper?/övers.anm.), vilka samord­nades av J. J. Morgan, M. Langer, R. Usandivaras och E. Rodrigué. Pichon-Rivière medverkade på denna kurs och föreläste om Paul Schilders bidrag till gruppsykoterapin. Andra medverkande presente­rade de bidrag som givits av Moreno, Slavson, Bion, Ezriel och Foulkes.

Från och med detta år (1955) medverkade Pichon-Rivière inte längre i det löpande ledningsgruppsarbetet, utan kom in mer vid sidan om på seminarier. Han tycks ha haft ett polemiskt förhållande till den nya föreningen (dvs AAPPG), vilken definerade sig som psykoanalytisk. Det­ta skedde vid en tid när Pichon-Rivière lade betoningen på att förstå grupper utifrån ett interdisciplinärt perspektiv i vilket sociologi, soci­alpsykologi, praxisfilosofi och dialektisk materialism spelade en viktig roll (möjligen utgör denna tidiga tudelning av gruppfältet den konkreta er­farenhet uti­från vilken J. Puget (1989) säger följande om Pichon-Rivière: ” ... att hans väg genom de institutioner han skapat alltid var enande till en början för att sedan bli tumultska­pande”).

På den första Gruppkongressen citerade Pichon-Rivière Gino Germani (med vilken Pichon-Rivière skapat IADES/övers.anm.) när denne om­nämner den goda relationen mellan gruppsykoterapeu­ter och socio­loger. Han betonade vikten av att studera propagandans ef­fekter och dess förhål­lande till driftsanknutna fantasier; vidare att lära från andra fält för att stå stabilare inom det analytiska fältet.

Inom denna polemiska ram avseende det interdisciplinära framfördes vikten av att komma fram till ett fokus för nästa kongress' arbete. Pichon-Rivière förde fram tan­ken att man skulle sätta samman tema-arbetsgrupper och föreslog konceptet avgränsad icke-terapeutisk grupp. Han stödde tanken på skapandet av ett socio­logiskt seminarium ... Under kongressens gång modifierade han sin tidigare mo­tion och presenterade förslaget: Variabler och konstanter i avgränsade grupper ut­anför den terapeutiska situationen.

Några år senare – omkring 1961 – gavs en kurs på AAPPG om ”opera­tiva grupper och undervisning”; de som höll i den var Pichon-Rivière själv och flera av hans di­sciplar bland vilka befann sig José Bleger, Da­vid Liberman, Fernando Ulloa och Franco Di Segni (Revista de Psicolo­gia y Psicoterapia de Grupo, no 2, 1961).

Teoretisk och praktisk förhistoria

Som erkänd pionjär inom även detta fält hade Pichon-Rivière redan 1945-46 använt sig av grupptekniker på mentalsjukhuset Hospicio de las Mercedes; inte bara med rollin­lärning som mål, utan också psyko­terapi. Vad beträffar gruppsykoterapi utgick han från Paul Schilders bi­drag och vid gruppen som instrument för rollinlärning baserade han sig på tekniker med sitt ursprung inom ledarskaps­utbildningsramen.

1945 samordnade han gruppmöten med patienter som hade Chagas sjukdom. Syftet var att bearbeta den negativa inställning som fick patienterna att sluta ta sin medicin på grund av biverkanseffekterna. In­tresset att teoretisera kring grup­per (ett dittills näs­tan outforskat fält) framstod som en praktisk nöd­vändighet för Pichon-Rivière. Hans egna observationer från inläggningar av psykotiska patienter framvi­sade det samband som fanns mellan den sjuke patienten och familje­gruppsdynamiken.

Långt tidigare hade han använt sig av lagidrott som terapeutisk resurs. Han betraktade dessutom gruppen som ett läroinstrument, som gjorde det möjligt att undvika autokratiska undervisningsmodeller. Redan vid denna tid innefattades gruppen som instru­ment inom en bredare strate­gi, vilket kommer till uttryck i det faktum att den tonårsmottagning (Ser­vicio de Adolescentes) han ansvarade för 1947 organiserats som ”funktio­nell grupp” i den institutionella psykoterapins anda.

De teoretiska influenser utifrån vilka han – några år senare – konceptu­aliserade dessa erfarenheter utgjordes av psykoanalysen, Kurt Lewin, bidrag från G. H. Mead rörande den sociala processens interiorisering och den ”generaliserade andre” samt praxisfilosofin med sin grund i dia­lektisk materialism.

Teoretiserandet kring grupper var, som sagt, del av en bredare teoretisk och praktisk rörelse, vilken inte endast omdefinierade det allmänna per­spektivet avseende sub­jektiviteten, utan redan då fokuserade på oli­ka interaktionsformer (tvåpersons, gruppsliga, institutionella, samhälle­liga).

Förbindelsekonceptet - ett koncept som bröt med den kleinianska psyko­analysen - utgjorde redan då det teoretiska uttrycket: Psykoanalysens objektrelationsteori är mager jämfört med förbin­delseteorin. Objektrela­tionsteorin har endast en rikt­ning, medan förbindelseteorin pekar på multipla relationer och utgör en psyko­social utveckling av objektrelatio­nerna - en utveckling som gör det som sker i en grupp förståeligt (1956-57).

Gruppteorins teoretiska och tekniska grundidéer fram till 1957

Omkring 1957 finns dock huvuddelen av (den pichonska/övers.anm.) gruppteorins främsta begrepp - om väl olika långt - utveck­lade. Det är dessa Pichon-Rivière kommer att vidareutveckla under de närmast följande tjugo åren. I punktform följer här de teoretiska och tekniska grundidéer som de­finierats fram tills dess:

a) I förbindelsen till kunskapsobjektet inverkar fantasier och ångest som det är nödvändigt att tolka för att dessa inte ska bli till hinder: ”Äntrandet” av var­je nytt kunskapsobjekt framkallar ett känslomässigt motstånd. Därefter frag­menteras objektet – i takt med ångesten - i och med att varje gruppmedlem avgränsar en viss aspekt. Via gruppen blir det möjligt att återigen dela kunskapsobjektet (med varandra/övers.anm.) – det vill säga att på nytt sätta samman den frag­menterade bilden; denna process underlättar dess (det vill säga kun­skapsobjektets/övers.anm.) senare assimilering och rekonstruktion. Det är nödvändigt att på ett tidigt stadium analysera fantasierna för att härigenom undvika distansering från objektet. Gruppen är i behov av en särskild mayeutik som tillåter varje medlem att bli klar över det rollintagande var och en genomför.

b) Gruppen utgör en interaktionshelhet, vilken inom en bestämd kontext be­skriver en process i dialektisk utveckling.

Gruppen förstås som en helhet, även om Pichon-Rivière undviker (något han vid den tiden understryker) att transformera detta begrepp till ett ”mytiskt väsen” (”Man diskuterade om gruppen är ett antal individer eller en gestalt, en struktur, en totalitet, ett nytt väsen” (J. Puget).); gruppen är vare sig en samling individer eller en totalitet eller abstrakt struktur: det rör sig om en interaktionshelhet, som placerar ett antal individer (subjekt) inom en bestämd kontext.

c) Gruppen har en gemensam uppgift och kontext: Något annat kännetecknande för den nya grupptekniken (för lärande eller terapi) är den starka betoningen av uppgiften, som fundamentalt begrepp och gränsande till praxisbegreppet.

Detta begrepp framträder för första gången 1956 i Comentario final al libro de Franco di Segni ”Hacia la pintura” (Slutkommentar till Franco di Segnis bok ”Mot målningen”) och har att göra med individen (subjek­tet), förbindelsen och gruppen. Om Pichon-Rivière väl inte definierade begreppet vid den tiden bemödade han sig ändå om att skriva det med kursiv stil och syftade därmed på dess begreppsliga karaktär. I upp­giften verkar specifika basala fantasier (1957), som är nödvändiga att analysera. Inom förbindelseramen rör det sig om en ”gemensam uppgift” inom en ”ge­mensam kontext”, något som pekar i riktning mot vad han många år senare skulle benämna ”inre grupporganisatörsprincip”. Även problemet med hur pass effektiv (fram­gångsrik) den(na uppgift/övers.anm.) är i sin utveckling görs explicit. Slutligen är det så att uppgiften genomförs ihop med någon annan/något annat och det kan då röra sig om en annan person (exempelvis terapeuten) eller det objekt som skapas (konstnärligt verk) i såväl sin yttre (yttre objekt) som inre dimension (inre objekt). Detta innebär att uppgiftskonceptet avlägs­nas från varje slags empirism i och med att det inte endast betecknar en praktisk handling, utan även – och i en oskiljaktig enhet – associerade symboliska operationer.

Uppgiftskonceptet hänger alltså samman med praxiskonceptet – och vi kan nu också tillägga kreativitet och lärande – och det understryker sambandet mellan de teoretiska och praktiska moment genom vilka grupper gradvis utvecklas från vardaglig till vetenskaplig förståelse via en alltmer fördjupad kunskap. Den centra­la roll denna tanke nu får åskådliggörs i en observation av Pichon-Riviè­re: Jag tror inte att benämningen ”erfarenhetsgrupp” (reflektionsgrupp?/övers.anm.) är adekvat ... jag skulle snarare säga ”lärandegrupp”. Oavsett om man så önskar eller ej är man med om ett särskilt lärande i gruppen. Jag tror att möjligheten att inkludera kunskapsobjek­tet i situationen (annars) går förlorad (Gruppkongressen 1957).

Polemiken här refererar till ett koncept, som användes av de personer som vid denna tid var upptagna med gruppkonceptualisering; man följde Bion utifrån ett mer ortodoxt psykoanaly­tiskt perspektiv och använde termen ”erfarenhetsgrupper” som beteckning för den grupp­teknik som användes. Vid den här tiden hade Emilio Rodrigué skrivit en kort artikel i Acta där han sammanfattade Bions bidrag till gruppteorin. 1957 hade Rodrigué, Langer och Grimberg publicerat den första boken (i Argentina/övers.anm.) om grupp­teori. Den baserades på Bion.

d) Grupper kan studeras i syfte att söka avgränsa dess variabler eller vektorer. Varje grupp har konstanter; Hofmans och Josephine Kleins studier indikerar en se­rie riktningar för att tolka de konstanter som finns i varje grupp (Gruppkongressen 1957). Det är nödvändigt att för­djupa dessa studier. Pichon-Rivière hade emellertid redan kommit med flera (förslag till) konstanter:

• Uppgift.

• Kommunikationsprocess (förmedlare, mottagare, budskap/miss­förstånd).

• Läroprocess (impuls, epistemofiliskt beteende och hinder).

• Deponeringsprocesser (DDD/den deponerande, det deponerade och för­vararen/container/övers.anm.).

• Tilldelning och intagande av roller.

• Analys- och syntesprocesser.

• Andra aspekter som kännetecknar gruppen: beröringspunkter mel­lan referentiel­la scheman, medlemmarnas omedvetna fantasier, den ... gemensamma näm­naren bakom de roller som spelas eller intas inom gruppen (1956/57).

• Familje- eller ideologisk dimension (Gruppkongressen 1957).

• ”Syndabocks/tjallar”-rollen (1957).

Vid denna tid bedöms alla de processer, vilka uppfattas som variabler eller vektorer (utifrån K. Lewins indikationer), i termer av positiv (+) el­ler negativ (-) va­lens (1956-57).

e) Den yttre och inre gruppens dialektik: (Gruppen) finns inom varje grupp­medlem, och om vi följer Meads tankegångar kan vi säga att den generaliserade andre – vilken är samtliga de grupper eller roller som internaliserats inom individen (subjektet) som ”jag'” – gradvis intas av individen (subjektet) i förhållande till grup­pen. Det innebär då att inter­aktioner fortfar att vara det väsentliga; dess summa an­tar särskilda ka­raktäristika i ett visst bestämt ögonblick ... I viss mening befinner sig gruppen i det inre och individens (subjektets) self handlar i förhållande till inter­aktionerna ... För mig befinner sig samhället inom individen; individens (subjek­tets) ”jag” intar roller i det inre och den andra delen av individen (subjektet) – ”mig” – reagerar i förhållande till den situatio­nen. Pichon-Rivière refererar här till den ”inre spelplanen”, där det finns elva motspelare och tio medspelare; individens (subjektets) hand­lingsplanering och inställning i spelet kommer att vara avhängig den si­tuationen.

Förståelsen av interaktionsfenomen tar sig hos Pichon-Rivière uttryck i en om­formulering av hur de subjektiva processerna kan uppfattas; detta leder honom till ett slutgiltigt övergivande av det freudianska konceptet ”inre värld”, vilket omkring 1957 istället formuleras i termer av ett fält: ett inre fält av interpersonell och gruppslig (83) natur i sådan mening att det är ett psykologiskt fält inom vilket ett bestämt antal personer agerar i en speciell dynamisk relation (1956-57).

Det är 1959 vi för första gången kan notera benämningen ”inre grupp”. Den upp­träder i pro­grammet till en kurs som Pichon-Rivière och José Bleger ger på APA. Den vikt han lägger vid detta nya koncept kan observeras genom den plats det ges i Prólo­go (Prologen) till Del Psicoanálisis a la Psicología Social (Från psykoanalysen till soci­alpsykologin) (1970).

Inom oss har vi inte bara mänskliga aspekter eller bilder av gruppen, utan hela den fysiska aspekten; den fysiska kontexten befinner sig inom oss. Och det i så pass hög grad att identifikationen, intagandet av roller, kan karaktäriseras av att man – i viss mening och vissa ögonblick – in­tar ett livlöst objekts roll (Gruppkongressen 1957).

Fokuseringen på ett nytt studieobjekt för Pichon-Rivière ständigt allt längre bort från psykoanalysen: det handlar inte bara om de omedvetna processerna, utan också om interaktionen och – generellt – relationen mellan individ (subjekt) och värld. Han understryker att den introspek­tiva psykologin endast beaktar den inre emer­genten och är i avsaknad (eller nästan avsaknad) av yttre element, det vill säga kvalitativ och kvantitativ värdering av verkligheten. Diagnosticering av individerna (subjekten) via gruppen sker faktiskt redan från 1947 (Gruppkongressen 1957). Symtomet uppfattat som något interaktionellt finns underliggande till användningen av gruppen som diagnostisk anordning: kom ihåg att för Pichon-Rivière bör stör­ningar i tänkandet – likt varje annat symtom – förstås utifrån ett särskilt förhål­lande till ett inre objekt, vilket fram­kallar en interferens; det korsar individens (subjektets) väg. Denna intrapsykiska situation utgör motsvarigheten till en yttre situation i vil­ken individen (subjektet) förbjuds att tala (1956-57). Sammanstötningen mellan inre värld och grupp gör det möjligt att lättare förstå överföringsbe­greppet. ”Överföringen blev mer förståelig genom gruppterapin” (Grupp­kongressen 1957). Kom ihåg att det hälsokriterium, som betonades i Teoría del vínculo (Förbindelseteorin), hänger samman med möjligheten att kun­na differentiera mellan det inre och det yttre. Gruppen påvisar att bortträng­ning är en konsekvens av mer regressiva aspekter (dissociation, projektiv identifikation, omnipo­tent kontroll) (Gruppkongressen 1957).

f) Struktur, emergent och språkrör: Likt uppgiftskonceptet framträ­der emergent­konceptet i förhållande till olika områden: a) sjukdomen som emergent (1956-57); b) emergenten som produkt av den terapeu­tiska relationen; c) ett bestämt intrasub­jektivt strukturerande som emergent eller dynamisk struktur, vilket har sin utgångspunkt i den analy­serades emergent (1956). Redan tidigare hade Pichon-Rivière hän­visat till konstkri­tikern som någon som intar rollen av språkrör för samhällsgruppen (1956).

Psykosen är den nya och originella emergent (1956-57), som – likt varje annan emergent – har en struktur inom vilken den innefattas. Indi­viden (subjektet) är språkrör för gruppens spänningar (1956-57).

Om väl språkrörstanken formuleras under just denna epok har den dock mer avlägs­na rötter i och med att miljö och grupp för Pichon-Rivière på något sätt filtreras genom individens (subjektets) personlighet. Vi kan notera denna tanke 1932 i arti­keln ”Om målningen”; likaså i vissa passager av psykoanalysen av ”Maldorors sång­er” (1946).

Sammanfattningsvis har vi här tre grundläggande termer definierade, vilka – till­sammans med övriga ovannämnda – gör grupprocessens kon­ceptualisering mer specifik: ”struktur”, ”emergent” och ”språkrör”. Dess­utom betonas redan nu be­greppen ”existerande” (1956-57) och ”ny emer­gent” (1956-57).

Metodologi och grupptekniker

I sina grundläggande drag skilde sig inte grupparbetsformen (hos Pichon-Rivière/övers.anm) till arbetssättet – lärande eller terapeutisk – från individualterapins (två personer). I läroprocessen hand­lade det om att utgå från upplevelsen för att sedan gradvis nå fram till begreppen. Vägen borde leda från vardag­lig till vetenskaplig kunskap. Lärandets operationella fält, dess giltighet och klargörande, är av fundamental be­tydelse; en uppgift, som realiseras via ”läsning” av de roller som utdelas och intas, sökandet efter gruppens ge­mensamma nämnare och analys av reflektionens två antagonistiska modaliteter: det formella och det dia­lektiska tänkandet. På ett tidigt stadium analyseras mot­ståndsfenomen i gruppdynamiken.

Gruppens terapeut eller samordnare bör i en första fas inta den roll, som ges av gruppen och att samtidigt sträva efter att klargöra det som (därvid) deponerats.

Pichon-Rivière säger (Gruppkongressen 1957) att Leon Grimbergs text La identi­ficación y la contraidentificación proyectivas en la dinámica de grupo (Projektiv identi­fikation och motidenti­fikation i gruppdynamiken) är intressant därför att ”den formu­lerar – fast i en något annorlunda rikt­ning – problemet med hur roller utdelas och in­tas”. Något senare tillägger han emellertid att avseen­de Grimbergs term ”(projektiv) motidentifikation” är det inte nödvändigt att uppfinna ett nytt ord för att referera till problemet med terapeutens ”projektiva identifikation”. Han avslutar med att påpe­ka att G. H. Meads rollteori klargör mycket av detta tema (Gruppkongressen 1957).

Pichon-Rivière tillägger att ... terapeutens ångestsituation kan anta paralyserings­liknande former. Den kan framkalla panik i gruppen. Där­efter förklarar han att gruppen genom projektiv identifikation gör tera­peuten till förvarare av aspekter som denne inte kan klargöra i en tolk­ning (Gruppkongressen 1957). Och han under­stryker: Det som i realite­ten oroar är oförmågan att i detta ögonblick kunna inta den roll man (som terapeut) tilldelas av gruppen (ibid). När tolkningen inte gör den intagna rollen explicit uppträder agerandet (acting) i motöverföringen, det vill säga ångest, paralysering, panik ... (Gruppkongressen 1957).

Terapeuten handlar genom tolkningen som innefattar det förflutnas, nuets och fram­tidens dimensioner. Stor vikt läggs vid terapeutens roll och ideologi i och med att (dennes referentiella schema) är mycket bety­delsefullt vad gäller att fastställa de operationella vektorerna. Det refe­rentiella schemat är till övervägande delen för­medvetet – alltså gjort förmedvetet – men det har djupa rötter i det omedvetna och därtill rela­terade fantasier. ”Läsningen” av verkligheten hänger i vissa ögonblick samman med samordnarens förmåga – eller bristande förmåga – att inta den roll som ges av gruppen.

Resurser, som kan användas, är grupptest (Goodenough och Brown kollektivt) och sociometriska tekniker. Dessa instrument skapar situa­tioner, som väcker stort in­tresse i gruppen (Gruppkongressen 1957).

Den tidens klassifikation talade om undervisnings-, tränings- och tera­pigrupper (1957). Vissa grupptypologier formulerades: den epileptoida gruppen och den schizoida gruppen (Gruppkongressen 1957); också grupper där ”modern som går under” - och med henne hela gruppen (schizoid depression) – framträder i symboliserad form (Gruppkongres­sen 1957).

Utifrån uppfattningen om patienten, som språkrör för en familje- och samhällsemer­gent, formuleras en förståelse av interaktionen mellan grupp, individer (subjekt), ångest och kunskapsobjekt. I en lärogrupp (och på liknande sätt som i familjegrup­pen) skapar relationen till kun­skapsobjektet - och den ångest detta framkallar hos medlemmarna - rol­lutdelnings- och rollintagandeprocesser.

I lärogrupper ”äntras” det teoretiska temat utifrån sättet en viss grupp­medlem spontant tar upp detta i gruppen eller genom att samordnaren ber gruppmedlem­marna kommentera sina upplevelser avseende det som utgör tema. Med denna teknik, och genom tolkningar av de omed­vetna fantasierna, görs ... lärandets operationella fält tydligt, vilket tillåter att ... det informativa och det formativa har­moniskt samspelar ... Skillnaden i förhållande till de tidigare (psykoterapigrup­perna) är att det finns ett studietema; men, med psykoterapigruppen som utgångs­punkt (till skillnad från undervisningsgrupper) når man de känslomässiga fakto­rer som inverkar i gruppdynamiken (Janine Puget gjorde vid den tiden (Puget 1961) en kommentar avseende vad som framgick av dokumentationen från gruppkongressen 1957: ”Här framträdde också be­hovet av att definiera psykoanalys och psykoterapi i grupp; många texter kretsar kring detta tema”).

Utifrån detta enhetsperspektiv vill inte Pichon-Rivière fastslå några substantiella skillnader mellan individuell psykoanalys (två personer) och gruppslig. På grupp­kongressen 1957 understryker han följande: I sådan mening tror jag att Foulkes misstar sig. Den analytiska situatio­nen är densamma som den gruppsliga. Situatio­nen utgörs av systema­tisk analys av ”här-nu-med-mig”, det vill säga detta ögonblicks omedvet­na skeende. ... Från ”här-nu och bakåt” och inte ”från det förgångna och framåt” (Gruppkongressen 1957).

Det skeende J. Puget beskriver är inte en slump. Problemet med grupp­tekniker tillämpade på undervisning tycktes vara det som väckte störst intresse och diskus­sion; man sökte fastställa vilken teknik som var mest adekvat att följa (Janine Pu­get, 1961). Kring detta utkristalliserades, som sagt, positioner där vissa personer av olika skäl menade att man skulle hålla lärande och terapi väl avskilda, medan andra – som Pichon-Rivière – strävade efter att föra dem samman.

Anteckningar om det kusliga (förstörda) och det ”kritiska” i gruppdynamiken.

I Comentario final al libro de Franco di Segni ”Hacia la pintura” (Slut­kommentar till Franco di Segnis bok ”Mot målningen”) pekar Pichon-Rivière på att emergenten (det nya och originel­la estetiska objektet) med sin egen innebörd och språk (tidigare kulturellt bort­trängt) erkän­ns eller återupptäcks. Det är som om den (emergenten/övers.anm.) vore ett dolt objekt (det bort­trängdas återkomst), något som tenderar att framkalla en ångest, vilken kan anta känslan av något kusligt beroende på om dess uppträdande ter sig som något mer eller mindre okänt.

Den individuella skapande processen kräver därför ett moment av över­skridande och att nå längre bort. Är då den gruppsliga skapande pro­cessen av liknande slag eller jämnare och mindre kritisk? Problemati­ken med det förstörda-kusliga bearbetas i gruppen, men tycks vara mindre dramatisk än i den individuella skapande proces­sen. Den fram­träder snarast som re-konstruktion – utifrån egna erfarenheter – av en initial fragmentering av kunskapsobjektet. Bilden ter sig mer ”kon­struktivistisk”. Detta innebär dock inte att en analys av de primitiva försvarsmekanismer (dissocia­tion, projektiv identifikation, omnipotent kontroll) som sätts igång hos de i gruppen ingående deltagarna - för att kontrollera den ångest som väckts – inte skulle vara av stor vikt. När det handlar om grupprocessen menar Pichon-Rivière att ”momentet” bort­trängning av kunskapsobjektet inte skulle vara nödvändigt i samma utsträckning som i den individuella skapande processen (vi förstår här ”nödvändigt” som en händelse, vilken oundvikligen inträffar under vissa om­ständigheter i en process).

Det dramatiska i sig (eller den kritiska aspekten) formulerar han i förhållande till den individuella skapande processen. Det dramatiska (eller den kritiska aspekten) i gruppdynamiken - vad gäller ångest, rolltilldel­nings- och rollintagandeprocesser samt relationen till kun­skapsobjektet - framträder tydligt konceptualiserat och med referens till familjegrup­pen. Gruppens ångest och kusliga upplevelser deponeras hos en med­lem; denne påtar sig detta på ett omnipotent sätt och kollapsar (insjuk­nar) oundvikligen.

Vad beträffar lärogruppen utgörs den mest kritiska aspekten – i be­märkelsen tillspetsande av motsättningar – av det faktum att när man ”äntrar” kunskapsobjektet framstår detta, ibland, som en ”fiende”. Ång­esten stiger då och ett (autokratiskt) gruppklimat kan uppstå, vilket tenderar att ”välja ut” ett ”försoningsoffer”; denna tanke fanns redan hos Kurt Lewin och Pichon-Rivières benämning är här ”syndabock” (flera år senare refererade Pichon-Rivière till att skapandet av en syndabock fram­träder som en mekanism, vilken syftar till att behålla ledarskapet intakt).

”Rosarioexperimentet”.

Rosarioexperimentet är en nästan mytisk tilldragelse i Argentina; och det i så pass hög grad att vissa som deltog kommit att prata om det som att omkring tusen personer var med när det i realiteten rörde sig om cir­ka etthundraåttio.

Något liknande hände med de introduktionsföreläsningar i psykoanalys, som Freud gav i USA i början av det förra seklet. Genom den vikt dessa tilldragelser med tiden fick har man föreställt sig en mer månghövdad skara åhörare än vad som i realiteten var fallet.

Bortsett från denna, delvis anekdotiska, aspekt fick Rosarioexperi­mentet mycket stora konsekvenser för den argentinska psykologins och socialpsykologins utveckling. Enligt Pichon-Rivière själv var det ett ”samhällslaboratoriskt experiment” eller ”samhällsarbete”. Under tre dagar – från fredagen den 27 juni till söndagen den 29 juni 1958 – träf­fades ett antal grupper, bestående av personer med olika karaktäristi­ka, i staden Rosario. Det fanns flera syften med detta, men till de vik­tigaste hörde tillämpning av grupptekniker och interdisciplinär didaktik samt användning av operativa utforskningsmetoder (1960).

Genom att det rörde sig om ett samhällslaboratorieexperiment (Kurt Lewin) utforskade man samtliga dess faser. Genom intervjuer, individu­ella frågeformulär och operativa grupper registrerades de aspekter som ingick i själva experimentet (förväntningar, rädslor, subgruppsbildande, effekter av varje delintervention etc). Därefter studerade man vad som hänt under dessa tre dagar och, till sist, dess emergenter.

Pichon-Rivière var övergripande samordnare; övergripande observatö­rer var professor Sigfrido Massa (som ledde Instituto de Estadísticas de la Facultad de Ciencias Económicas de la UNR), Hugo Alberto Morales och Luis Al­berto Pichon, syskonbarn till Enrique. Övergripande sekreterare var Ju­lio Forti.

Organiserande institution var IADES (som hade sin verksamhet på Cal­le Copérnico 2330) med totalt sjutton medverkande av vilka fyra fanns i ledande positioner (de ledande på IADES var: Dr Enrique Pichon-Rivière, Dr Jorge García Bouza, Eduardo Hugo Lapegna, Franco Di Segni; resten av personalen bestod av Hugo Alber­to Morales, Rosa Sofía Heins de Montenegro, Héctor Llenas, Eduardo Antonio Le Poo­le, Noemi Teresa Marangoni, Luis Alberto Pichon, Daniela Di Segni, Lionel Farías, María Elena Pereyra de Farías, Julio Forti, Jorge Eduardo Alladio, Mercedes López Osorio, Miriam Domínguez de Llenas).

Inom den strategiska ramen ”att skapa en samhällslaboratoriesitua­tion” intervenerade ett antal samordnare och gruppobservatörer i ”kommunikations- och uppgiftsgrupperna”; som referentiellt schema hade de ”principen om helhetens inverkan på delarna” och övertygelsen om att ”interdisciplinär didaktik” var verkningsfull. Man hade tillämpat detta inom såväl fältet för studium av internationella relationer som på en journalistskola i Jugoslavien genom att använda sig av en strategi för avdelningssamverkan, vilken sökte föra samman och samordna olika discipliners agerande i en lärosituation (redan 1957 (1956-57) hade Pichon-Rivière refererat till ”interdisciplinärt” och ”av­delningssamverkan”).

Arbetet i kommunikations- och uppgiftsgrupperna gjorde det möjligt att genomföra ett lärande och konstruera ett operativt referentiellt schema för en grupp eller samhälle där vars och ens dittillsvarande schema ut­gjorde gemensam nämnare och grund; schemat blev enhetligt genom det gemensamma arbetet. I den interdisciplinära didaktiken verkställs funktionerna att undervisa (väcka intresse), instruera och överföra kun­skaper genom en teknik vars effekter är arbetsbesparande vid lärandet (genom att en ackumulativ metod används i vilken framstegen sker inte aritmetiskt utan geometriskt).

Fredagen den 27 juni klockan 15.00 öppnade Enrique Pichon-Rivière det hela genom att presentera experimentet för de församlade. Bland dessa fanns professorer, professionella behandlare, universitetsstudenter (från handelshögskola, filosofi, psykologi, diplomati, medicin, ingenjör etc), autodidakter, konstnärer, idrottsmän och folk i gemen.

Därefter församlades deltagarna under tre timmar i 17 heterogena grupper med i genomsnitt nio medlemmar, grupperade slumpmässigt och med samordnare och observatör (samordnarna och observatörerna träffades därefter under fyra timmar från klockan 23.00 i syfte att gå igenom och analysera det arbete som gjorts fram tills dess).

De heterogena grupperna träffades lördag förmiddag under tre timmar med samma medlemmar som tidigare. Efter klockan 13.00 träffades åter teamet (samordnare och observatörer/övers.anm.) för att gå igenom de heterogena gruppernas andra session.

Från klockan 17.00 till klockan 18.30 framträdde Pichon-Rivière med en översikt (inför samtliga församlade); här kunde man uppleva en radikal förändring i och med att församlingen nu fungerade som en grupp och inte som (endast) lyssnande publik.

Söndag morgon genomfördes sessioner i homogena grupper. Det fanns fem grupper där medlemmarna kom från psykosomatisk medicin; tre grupper med psykologer, en grupp med personer som höll på med sta­tistik och diplomati; en grupp var sammansatt av konstnärer, en av boxa­re och en av försäkringsagenter.

Som samordnare i ”kommunikations- och uppgiftsgrupperna” deltog: Ricardo Avenburg, Benchetrich, José Bleger, De la Rosa, Franco Di Segni, Dombush, Angel Fia­sché, Rodolfo A. J. Funcia, Jorge García Bouza, Raquel Kielmanowicz de Hojman, Jorge Eduardo Juan Alladio, Manuel Kizer, David Liberman, Angel S. Lumermann, Aldredo Fernando Marranti, César Otalagano, Carlos Alberto Paz, Eduardo José Salas Saubirat, Fernando Octavio Ulloa, Yoel Zac (femton läkare, en advokat, en professor, två studenter, en industriföretagare. Medelåldern var trettiofem år). Som gruppobser­vatörer deltog, förutom många av de redan nämnda samordnarna (vilka skiftade rol­ler): Jorge Avenburg, Ulises Barr, Héctor Juan Cassinelli, Pablo Andres Cevallos, Daniela Di Segni, María E. P. de Farías, Julio Forti, María Giordano, Beatriz G. de Huberman, Eduardo Hugo Lapegna, Eduardo Antonio Le Poole, Alfredo Jorge Leo­netti, Mercedes López Osorio, Héctor Luis Llenas, Rosa Sofía H. de Montenegro, Jorge Yorlano (tio studenter, sju läkare, två tjänstemän, en industriföretagare, en professor, en journalist. Medelåldern var trettio år). Andra deltagare som inte intog samordnar- eller observatörsfunktioner var: Noemí Gerstein de Di Segni, María Elena Pereyra de Farías, Miriam Domínguez de Llenas, Noemí Teresa Marangoni, Sigfrido Maza, Marta Orlando de Méndez Mosquera, Edgardo Rolla, Josefina Marín de Rolla, Tomas Tarassi (merparten var från huvudstaden Buenos Aires och en liten del kom från staden La Plata, från provinsen Buenos Aires och från staden Rosario).

Efter en ny sammankomst för genomgång (handledning) genomfördes återigen en översikt av Pichon-Rivière mellan klockan 16.00 och klockan 17.00. Där avslutades experimentet och tema-emergenterna redovisades. Detta sista steg bestod i att – likt ett departement för offentliga angelägenheter – inrätta ett sekretariat med sin verksamhet på Institu­to de Estadística de la Facultad de Ciencias Económicas. Olika grupper bildades; en med studenter från Buenos Aires (porteños) som studerade i Rosario, en som skulle arbeta med samhällsenkäter, en med studenter från olika utbildningar där målsättningen var att agera i förhållande till konkreta problem avseende human- industri- och undervisningsförhål­landen i Rosario som samhälle (1960).

Experimentet fungerade som katalysator för det konceptuella, refe­rentiella och operativa schema Pichon-Rivière höll på att utveckla. Det blev också till en punkt för lärogruppen som teknik; kort därpå kom den att benämnas ”operativ grupp”. Resultaten fick ett avgörande inflytande på de operativa gruppernas såväl teori som praktik i dess tillämpning inom didaktik (psykiatriundervisning, konstförståelse etc), företag, tera­pi (familjegrupper), reklam etc (1960).

Ana Quiroga berättar: Redan omkring 1955-56 var Pichon-Rivière in­tresserad inte bara av psykiatriundervisning. Han var också intresserad av samhällsforskning; att undersöka och intervenera i samhället och då genomföra olika experiment som i hög grad påverkade hans referens­ramar. Bland dessa många interventioner befann sig det berömda ”Rosa­rioexperimentet” ... Det var det första massiva experimentet, det första ac­kumulativa experimentet med operativ grupp; men det var också det första interdisciplinära experimentet med operativ grupp där man knyter samman homogena och heterogena grupper ... Pichon-Rivière brukade alltid säga - när han drog sig till minnes dessa grupper (några av de medlemmar som ingått i boxarnas grupp hade varit mycket kända) - att han aldrig vare sig hört eller läst det som en av dessa boxare, som riske­rar livet i sitt yrke, gav uttryck för; inte ens hos Heidegger – i djupet av det heideggerska tänkandet om varat till döden etc – hade han uppfattat något så nära och träffande som här från den som ”lyssnar på döden” ... . Ana Quiroga tillägger att detta experiment fick Pichon-Rivière att tän­ka att det lärande om Socialpsykologi och ECRO som ägde rum inte be­hövde begränsas till personer, vilka arbetade yrkesmässigt inom den psy­kiska hälsans fält. Detta lärande kunde också genomföras med män­niskor verksamma inom helt andra aktiviteter som med sina olika per­spektiv i stor utsträckning skulle kunna berika analysen av de fenomen man utforskade. (Quiroga A – Lazzarini M. 1986).

Deltagandet i experimentet skapade en del ångest och osäkerhet, vilket ju brukar vara fallet i nya situationer. En av gruppsamordnarna kommenterar att han, när man satt på tåget från Buenos Aires till Ro­sario, frågade Pichon-Rivière vad man skulle göra om man kastade skit på honom. På detta svarade han att man då skulle fått reda på att när man genomför ett experiment som detta så kastar deltagarna skit på en. I sina översikter i Rosario refererade också Pichon-Rivière till kakostoc­racia, en neologism med vilken han – utan att någon uppfattade detta – alluderade till de rädslor som förekom innan experimentet.

Jag ska inte gå in på de teoretiseringar som växte fram ur experimentet i och med att jag valt att inte gå längre än till 1958 i min framställning (författarens bok Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos sträcker sig inte längre än till 1958/övers. anm.); det var det år experimentet ägde rum; dess konceptualisering publicerades två år senare. Å andra sidan kan man konstatera att i artiklarna från 1957 ... är teknikens essentiel­la element redan för handen utöver de olika benämningar Pichon-Riviè­re gav den när han talade om ”lärogrupper” (1957), ”kommunikations- och uppgiftsgrupper” (1958) och ”operativa grupper” (1960); sistnämnda är dess slutgiltiga benämning. Om det väl var så att han redan 1958 ta­lade om ”operativ utforskning”, så var det 1960 han – i samarbete med José Bleger, David Liberman och Edgardo Rolla – gav objektiv form åt temat ”De operativa gruppernas teknik” i en text med just denna titel som publicerades i Acta Neuropsiquiátrica Argentina. Ett antal år sena­re publiceras den i El Proceso Grupal (Grupprocessen).

Didaktisk förändring i utbildningsgrupper

Ricardo Avenburg, deltagare i experimentet, kommenterar att vad Pichon-Rivière höll på att realisera kom att bli utgångspunkt för en di­daktisk förändring av utbildningsgrupper. Den inledande fasen i lä­randet blev genom gruppens spontana arbete med ett tema till ”det exi­sterande”. Därefter formulerades föreläsningen till något av en tolkning utifrån ovannämnda ”existerande”. Den därpå följande gruppsamman­komsten uppfattas som ”emergent” kommande ur denna föreläsnings-tolkning. Det materialet tas i sin tur åter upp av Pichon-Rivière i nästa föreläsning. Avenburg tillägger att härigenom utvecklas undervisandet i form av en dialog.

Den nya tekniken spred sig: De operativa grupperna infördes inom psy­kologiundervisning och andra undervisningsområden. Den undervi­sande, som i regel inte alls fått någon pedagogisk träning, utbildades nu i att hantera grupper. Det i grunden karaktäristiska för en operativ grupp var, enligt Fernando Ulloa, att lära dess medlemmar reflektera kring de svårigheter gruppen har med sin uppgift (Balan, 1991).

Låt mig slutligen understryka att denna gruppteknik stod i samklang med en intellektuell strömning, som värderade vardagslivets tänkande och folklig kultur; i allmänhet var detta något föraktat i akademiska kretsar. Värderingen av ”det existerande” (som kan jämställas med ”det konkreta”) realiserades inte bara genom grupptekniken. Pichon-Rivière utforskade det i syfte att försöka förstå vardagsmän­niskan och vad som uttrycktes på ”gatan” och i vardagslivet. När något viktigt inträffade sökte han efter informationscentran; framförallt genom dialog med kio­skinnehavare, tidningsförsäljare, taxichaufförer – personer, som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med många män­niskor och är informa­tionsmottagare (Quiroga 1981).

Översättning: Sören Lander.

Senast uppdaterad 080422

Gruppterapeutiska tillämpningar

Av Enrique Pichon-Rivière

Officiell rapport till den första latinamerikanska gruppsyko­terapikongressen 1957 (årtalet 1951 anges felaktigt i den utgåva av El Proceso Grupal som nedanstående översättning gjorts från/övers.anm.).

Jag ska ta upp några av de aspekter, som utvecklats av min kollega (det framgår inte vilken kollega författaren anspelar på/övers.anm.) för att på så sätt fokusera på några av de störningar eller svårigheter som upp­träder när man ska lära sig psykia­tri. Jag kommer också att beröra grupptekniktillämpningar inom industrier, företag, sjukhus och andra grupper.

Under lång tid har jag velat hitta det enklaste sättet för psykiatri­undervisning. I realiteten kan man säga att psykiatrisk kun­skap - alltså det vi benämner psykiatrins referentiella schema - finns i den psykiatristuderandes eget psyke. Där finns med andra ord alla sjuk­domsmekanismerna verksamma. Skillnaden mel­lan den psykiatristude­rande och mentalsjukhusets svårast sjuka patienter är endast kvanti­tativ. Problemet kan formuleras enligt följande: för att lära kän­na patienten och nå in till denne måste man kunna inta patientrollen, vil­ket är en roll som kan vara ångestväckande i och med att det är en psy­kiskt sjuk människas roll. Ett autentiskt närmande till den sjuke in­nebär således en fara för psykiatrieleven; en speciell ångest vars in­nehåll vi kommer att analysera här nedan.

Min upptagenhet med detta didaktiska problem ledde mig till ytterliga­re över­väganden avseende den allmänna neurosteorin. I viss mening kan neuros och psy­kos ses som en störning i lärandet och en störning i att kunna dra lärdom av verkligheten; en störning i att kunna lära av verkligheten i form av roller, det vill säga sociala funktioner. Om samhället internaliserats finns också en mängd attity­der och psykolo­giska kunskaper deponerade. Det som krävs är att finna medlet – en särskild mayeutik – för att var och en av eleverna ska kunna göra dessa rollin­taganden explicita.

Teorin om lärande – framförallt i sin senare utveckling genom Kurt Lewin, Mead, Bachelard och Melanie Klein – har gjort att vi gradvis närmat oss ovanstående. Från Kurt Lewin har vi exempelvis tagit såväl fält- och situationsbegreppet som många aspekter från vissa av lä­randets topologiska principer. Från Mead tar vi roll­begreppet. Från Bachelard tar vi uppfattningen att det i kunskapen finns något som kal­las ”epistemofiliskt hinder” - och ännu mer i denna typ av kunskap; inom kun­skapsfältet intar med andra ord kunskapsobjektet nästan po­sitionen som fiende till individen (subjektet). Det hindret måste pene­treras och utforskas.

I vårt fall vill jag återigen påpeka att fältet utgörs av lärande, det vill säga att lära sig psykiatri – men inte psykiatri individuellt, utan i grupp. Och det epistemofiliska hindret utgörs av den andre, patienten, som man dessutom måste lära känna. Möj­ligheten att via individua­lanalys tillägna sig kunskaper om denna situation låg bakom försöket att tillämpa just dessa kunskaper på undervisning i gruppform. Och sä­kerligen då på grund av att gruppen gör det möjligt för kunskapsobjek­tet – det vill säga det psykiska objeketet – att finnas med. Det är som om den ångest, vil­ken närmandet till objektet väcker, fragmenteras i gruppen.

Dessa första närmanden kom att innebära en revidering av den gam­malmodiga didaktiken inom psykiatri- och psykoanalysundervisning. Psykoanalysen har ännu inte låtit psykoanalysen själv innefattas i sin didaktik. Dess läroområde är med andra ord ganska antikverat. Vad man gjort är att peka på en rad störningar i lärandet, men mer i termer av mekanismer och med betoningen lagd på barns lärande. Angående den vuxnes lärande finns mycket lite skrivet. På senare tid har dock vis­sa forska­re kommit att ägna sig åt undervisning i psykiatri, psykoana­lys och – nu senast – gruppsykoterapi, det vill säga det material vi här sammanställt.

När väl kunskapsschemat utformats beslöt vi oss för att ta itu med pro­blemet. Den första grupp vi tog oss an på detta sätt bestod av sex medi­cinarstudenter från de första årskurserna. Gruppen strukturerades uti­från syftet om undervisning i psykiatri. Det rörde sig om en grupp psy­kiatristuderande som kom till sjukhuset och hade patient­kontakt. Sist­nämnda är mycket viktigt, ty psykiatriundervisning utan patient­kontakt skulle – med vårt arbetssätt - bli till en abstrakt undervisning. På detta sätt formades en grupp (som i praktiken fanns på sjukhuset) där föresatsen var att göra det möjligt att undervisa.

En av de instruktioner som gavs var att inte studera, utan istället söka närma sig patienterna. Det var så vi började arbeta. De första former av ångest, som dök upp här, hän­förde vi mycket snart till den typ av ångest vi tidigare kunnat notera i analyti­kerkandidaters egenanalys. Med and­ra ord uppträdde genast fobiska situationer präglade av rädsla för att träda in i situationen och just det fält vi befann oss inom – gruppens eget fält. Detta tolkades på ett tidigt stadium.

Det uppstod också ett starkt avståndstagande, vilket tog sig uttryck i motstånd mot att lära (i och med att uppdraget bestod i att analysera lä­randet). Mycket tidigt – under den tredje av de lektioner eller sessioner på en timme som veckovis hölls på själva sjukhuset– visade sig en speci­ell situation, vilken gjorde det möjligt att under en timme skärskåda nästan all befintlig mental patologi. Det rörde sig om en tentamensitua­tion. De sex personerna befann sig alla i samma situation och reagerade på olika sätt inför tentamen. Här kunde vi då bevittna alla psykosomatiska och psykiska tillstånd i ”utspädd” form. Somliga upplevde klaustrofobisk ångest, andra en agorafobisk situation, de­pressiva ångesttillstånd, paranoida ångesttillstånd; åter andra fick diar­ré eller diverse symtom som illamående, kräkningar, huvudvärk etc.

Denna tidiga lektions inverkan var sådan att en situation, ka­raktäriserad av mot­stånd, tog form hos eleverna. Den upphörde inte för­rän detta kunskapsobjekt undan för undan tagits isär för att därefter återigen bli något gruppmedlemmarna kunde dela med varandra. För varje gång man sedan gav sig in på ett nytt kunskapsområde uppstod med jämna mellanrum samma situation på nytt.

Bearbetningen, som i realiteten är en assimilerings- och restrukture­ringsprocess i gruppen, äger alltså rum i gruppslig form. Det gör att den här typen av undervis­ning blir till ett verkligt effektivt medel när det handlar om psykiatri, psykologi, fi­losofi etc. Man skulle dessutom kun­na tillägga att all pedagogik och didaktik van­ligtvis tar form utifrån en falsk situation eftersom man nästan alltid refererar till en situation på två. Den naturliga situationen är emellertid gruppslig såsom när man exempelvis undervisar en grupp med barn.

I pedagogikens historia kan man intressant nog möta vissa mycket vik­tiga ansatser (i denna riktning/övers.anm.), till exempel Cousinets sko­la i Frankrike där man i sin undervisning använder sig av gruppsitua­tionen. Temat för lektionen är där inte systematiskt uppordnat. En elev kan ta upp något tema och pekar därigenom på en svårighet.

En teknik som exempelvis växte fram hos oss undan för undan – ty i realiteten lärde vi oss en teknik med denna första grupp – var följande: varje gång ett visst kliniskt tillstånd togs upp till behandling bad jag eleverna att de, en i taget, skulle berätta om sina upplevelser av detta. Under exempelvis en lektion om schizofreni satt var och en med sina speciella intryck; någon hade uppmärksammat isoleringen, andra likgil­tigheten el­ler dissociationen eller förvirringen. Härigenom kunde vi via gruppen få ihop den fragmenterade bilden, vilket i sin tur underlättade assimileringen (av det som fö­relästs om/övers.anm.).

Den här gruppen hade vissa speciella karaktäristika genom att den del­vis på­verkades av situationer på sjukhuset; också av situationer med ob­servatören, vilken genom politiska omständigheter skapade mycket stor spänning i gruppen och till sist kom att stötas ut. Denna utstötning av observatören sammanföll med ökande ångest vad gäller att ta sig an kunskapsobjektet. I realiteten användes observatören som ”syndabock”. Allt detta skapade starka skuldkänslor, vilka var mycket svåra att bear­beta.

Gradvis, och med tidens gång, började samtliga fundera på att genomgå individua­lanalys; efterhand började de också i sådan. Ursprungsöve­renskommelsen innebar att den som påbörjade individualanalys skulle lämna gruppen. Detta skapade en stor oro för att frigöra sig från grup­pen. Emellertid har flera personer gjort så och för närvarande har grup­pen reducerats från sex till tre varav två inom den närmaste tiden kommer att påbörja individualanalys. En återstående person kan inte göra det.

Resultaten från denna första undervisningsgrupp var mycket positiva, vilket jag senare kunnat konstatera i deras arbete inom icke-psykia­triska kliniska verksamhe­ter. De har exempelvis arbetat ihop med mig i socialt arbete och med enkätundersökningar samt visat sig besitta stor förståelse för mycket. Framförallt bär de inte med sig de klassiska psy­kiatrikliniska kunskaperna, utan besitter istället stor förståelse av psy­kiska fenomen sedda i sitt sociala sammanhang. Jag betraktar detta ex­periment som myc­ket positivt.

Det andra experimentet – och då med en annorlunda teknik – består i att lära ut psy­kiatri på ett ackumulativt sätt; att alltså föreslå en plan för psykiatriundervisningen till en grupp elever och att sedan mer eller mindre följa ovannämnda teknik under tio da­gars tid med tre eller fyra timmars dagligt arbete. Jag har genomfört detta experi­ment fyra gång­er på olika platser i skilda länder. Också här blev resultatet utmärkt. Men det har då varit med personer i besittning av psykiatrisk er­farenhet och som i många fall påbörjat analys.

Den grundläggande fantasi, som försvårar lärande, är en fantasi som Melanie Klein pekat på. Den utgörs av fruktan eller ångest för att förstöra kunskapsobjektet, vilket då kan representeras av exempelvis bröstet eller moderns kropp. Ytterligare en ång­est kan läggas härtill och den utgörs av rädsla för att bli kvar inom objektet när det­ta väl pene­trerats och uttömts. Att bli fängslad i objektet - i vårt fall är objektet en psykiskt sjuk person – med därpå följande klaustrofobiska situation framkal­lar en särskild slags ångest, som kommer till uttryck i de dröm­mar jag fått ta del av från gruppen. Drömmarna har huvudsakligen känne­tecknats av manifesta klaustrofo­biska innehåll såsom att man inte kan ta sig ut från sjukhuset, att dörrvakten inte känner igen en, att man ändrat utseende, att man är klädd som de sjuka; alltså en hel upp­sättning drömmar som pekar på just denna situation.

Med detta väl klarlagt har det sedan varit möjligt att bearbeta den här typen av grundläggande situation direkt från början i en ny grupp. Redan från de inledande ses­sionerna är det alltså möjligt att ”äntra” problemet i och med att en avvisande atti­tyd gentemot psykiatrin - svårigheter i förhållande till den - är något naturligt framförallt hos de som dras mot detta slags kunskap. Om situationen inte analyseras på ett tidigt stadium uppstår det mycket speciella fenomen som kan kal­las ”distansering från objektet”. Här avlägsnar sig den psykiatristude­rande gradvis från kunskapsobjektet, betraktar det på ett ytligt sätt och intar inte ens sin roll, utan spelar istället rollen av patient genom att imitera aspekter hos de sjuka.

Man kan med jämna mellanrum notera hur det på psykiatriska sjukhus rör sig en grupp psykiatristuderande eller läkare med speciella ka­raktäristika, vilka påminner om de sjukas. Man brukar ofta säga att psykiatern ”smittas”. Uppenbarligen är det möjligt att se det så, men endast om man intar den typen av perspektiv. Om den psykiatristude­rande identifierar sig med patienten eller imiterar denne går han till sist ”in i spelet”.

Det finns med andra ord två slags psykiatrilärlingar: de som redan be­finner sig inne på sjukhuset, vanligtvis identifierar sig med patienterna och lever ett parasitärt liv; och de andra som vanligtvis intar distans till patienten tills de slutligen utövar psykiatri genom delegering, det vill säga via praktikanter, läkare, sköterskor eller genom att vara upptagna med exempelvis biologiska behandlingar.

Min uppfattning är att detta sista experiment är mycket värdefullt för såväl undervisningsgivare som -mottagare.

Det finns ytterligare en aspekt, som varit uppe till behandling under denna kongress och den bör analyseras: det referentiella schemat. Det referentiella schemat är den sammantagna mängd kunskaper och atti­tyder vi alla bär med oss i vårt psyke; med detta förhåller vi oss till såväl världen som oss själva. Schemat är med andra ord i viss utsträck­ning möjligt att såväl få syn på som få kunskap om. Här är det grund­läggande att den som närmar sig vilket slags kunskapsfält det än må röra sig om i möjligaste utsträckning är mer eller mindre medveten om de element han använder sig av. Ty psykiaterns och psykoanalytikerns situation är speciell i och med att man inte bara måste ta sig in i patienten för att lära känna denne och därpå genom analo­gitänkande inse att det som finns där också är något som finns hos en själv. Man bör också modifiera det egna arbetsområdet, föra tillbaka den kun­skapen (till patienten/övers.anm.) och därigenom modifiera områdets och objektets struktur. Detta sätt att arbeta, det vill säga att söka efter de grundläg­gande fantasierna kring en uppgift, kan även tillämpas i andra sammanhang. I detta sammanhang handlar det om den grund­läggande fantasin vid lärande inom psykiatrin.

Man kan använda sig av samma förfaringssätt inom alla yrkesområden och på så sätt skulle detta slags lärande kunna utsträckas till andra di­scipliner inom den kontext som bildas av de mänskliga relationerna. Såväl ett företag som ett sjukhus eller en institution kan exempelvis studeras och betraktas som totalitet och grupp.

Det finns två utmärkta kompletta studier av ett psykiatriskt sjukhus (Stuart). Alla slags relationer, som ägde rum på sjukhuset, undersöktes: hierarkier, status och kommunikations- och utbildningsfenomen. Man kunde härigenom upptäcka en rad fenomen, som var betydelsefulla inte bara med tanke på kunskapen i sig. Denna kunskap var också direkt tillämpbar. Genom att modifiera vissa aspekter av sjukhus­strukturen och kontakten mellan personal och patienter löstes ett mycket avsevärt quantum av patienternas isolering. Man studerade just isoleringspro­blemet, kommunikationens sammanbrott inom det psykiatriska sjukhu­set och hur en psykia­trisk patient i den miljön undan för undan – på grund av brist på mänsklig kontakt – bryter med möjligheten att kommunicera utåt för att istället bli fixerad och fast i en inre kommunikation och dess inre förbindelse. När isoleringsproble­men var mycket utpräglade upptäckte man alltid att problemet inte bara fanns hos patienten, utan också hos den personal som fanns där för att be­handla. Och genom att då skapa grupper med skötare - och också läkare - kunde man reducera detta så allvarliga problem som hemsöker psykia­triska sjukhus: isoleringen. Även andra problem togs upp i stil med spänningar, bristande uttömningskontroll, söm­nsvårigheter, av­vikanden och självmord. Sammanfattningsvis togs alla sådana pro­blem upp, som finns i det lilla samhälle ett sjukhus utgör; och man kunde för­minska många av dem.

Precis som det existerar en allomfattande fantasi om sjukhuset finns det också en sådan fantasi om vad ett företag eller en fabrik är. Vad beträf­far företaget eller fabriken studerades den situationen på ett över­raskande djupt sätt för första gången av Elliot Jacques, engelsk psyko­analytiker och sociolog.

Det hade uppstått grupproblem i fabriker. Problemen kunde yttra sig inom såväl chefsgrupper som bland arbetarna. Konflikten hade upp­stått genom en förändring i lönesystemet. Jacques fick möjlighet att ut­forska den psykologiska si­tuationen och vad konflikten innebar i var och en av grupperna. Det rörde sig om ett stort företag i London. Bak­grunden utgjordes av att Jacques och hans team kon­trakterats av fö­retaget, fackföreningen och regeringen, vilket var en idealsituation som möjliggjorde en grundlig undersökning. All den ångest av paranoid och depressiv typ, som karaktäriserar situa­tionens bak­grund, fanns där synlig och Jacques kunde via sin undersök­ning utforska hur sociala in­stitutioner fungerar som försvar mot psyko­tisk ångest. En försvagning av denna struktur gör att fenomen som ång­est, otrygghet, konflikter och fientlighet ökar varvid en ond cirkel upp­står, vilken det ibland är omöjligt att bryta sig ur vad gäller de mänskliga relationerna inom ett företag.

…………………………………………………………………………………….

Fernando Fabris: Kommentarer till Enrique Pichon-Rivières text ”Gruppterapeu­tiska tillämpningar” (vilken återfinns som essä på denna hemsida). Texten kommer från Fer­nando Fabris' biografi över Pichon-Riviére: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” från 2007.

Det kursiverade är citerat från Pichon-Rivières text ”Grupp­terapeutiska tillämpningar”.

Pichon-Rivières text presenterades på den första latinamerikanska gruppsykoterapi­kongressen som ägde rum i Buenos Aires mellan den 24 och 28 september 1957 (Rundabordsdiskussion, samordnad av Dr Juan Morgan, avseende ”Gruppterapeu­tiska tillämpningar”).

Inom olika gruppterapeutiska tillämpningsområden fokuserar Pichon-Rivière på undervisning i psykiatri. Detta innebär att han inte bara fö­reslår en grupplärande­teknik, utan också en teori som är mycket origi­nell.

Med sin utgångspunkt i egna observationer – genomförda under psyko­analytikerkandidaters analyser och i enlighet med den förbindelse-socia­la teoretiska refe­rensram han använder sig av från och med 1956 – under­stryker Pichon-Rivière:

Psykiatrisk kunskap - alltså det vi benämner psykiatrins refe­rentiella schema - finns i den psykiatristuderandes eget psyke. Där finns med andra ord alla sjukdomsmekanismerna verksamma. Skillnaden mel­lan den psykiatristuderande och mentalsjukhusets svårast sjuka patienter är endast kvantitativ. Problemet kan formuleras enligt följande: för att lära känna patienten och nå in till denne måste man kunna inta patient­rollen, vilket är en roll som kan vara ångestväckande i och med att det är en psy­kiskt sjuk människas roll. Ett autentiskt närmande till den sjuke innebär således en fara för psykiatrieleven; en speciell ångest vars in­nehåll vi kommer att analysera här nedan.

Min upptagenhet med detta didaktiska problem ledde mig till ytterligare över­väganden avseende den allmänna neurosteorin (i denna text refererar Pichon-Rivière till neuros eller psykos som störning i för­mågan att via roller kunna dra lärdom från verkligheten).

Om samhället internaliserats finns också en mängd attityder och psyko­logiska kunskaper deponerade. Det som krävs är att finna medlet – en särskild mayeutik (detta är första gången Pichon i en text refererar till ”mayeutik”, ett begrepp han hämtar från Sokrates, grekisk filosof från Antiken.) – för att var och en av eleverna ska kunna göra dessa rollintaganden explicita (vad gäller denna teori om lärande refererar han till bidrag från K. Lewin, G. H. Mead, G. Bachelard och M. Klein.).

(Det vill säga att) inom kunskapsfältet intar med andra ord kunskapsob­jektet ... nästan posi­tionen som fiende till individen (subjektet). Det hind­ret måste penetreras och ut­forskas ... Och (i detta fallet) utgörs det epistemofiliska hindret av den andre, patienten (det här är första gången begreppet ”epistemofiliskt hinder” uppträder; ti­digare hade Pichon refererat till ”epistemofiliskt beteende” och impulsen att söka kunskap som ”epistemofilisk drift” (1957-57 sid 86 Teoría del víncu­lo/Förbindelseteorin).

Han refererar här till att detta kunnat iakttas i individuella analyser och att han med detta som utgångspunkt avsåg att tillämpa det i grupp­undervisningen. Han tillägger:

Gruppen gör det möjligt för kunskapsobjektet – det vill säga det psykiska ob­jektet – att finnas med. Det är som om den ångest närmandet till ob­jektet väcker fragmenteras i gruppen.

Dessa första närmanden kom att innebära en revidering av den gam­malmodiga didaktiken inom psy­kiatri- och psykoanalysundervisningen.

... Den första grupp vi tog oss an på detta sätt bestod av sex medicinar­studenter från de första årskurserna. Gruppen strukturerades utifrån syftet om undervisning i psykiatri.

Pichon-Rivière understryker att de första ångestuttrycken liknade de som uppträdde i psykanalytikerkandidaters individuella analy­ser. Det är fobisk ångest som upp­träder i förhållande till lärosituationen och motståndet mot att lära. Han tillägger att inför en tentamenssitua­tion:

... kunde vi (hos samtliga gruppdeltagare) bevittna alla psykosomatiska och psy­kiska tillstånd i ”utspädd” form.

... För varje gång man sedan gav sig in på ett nytt kunskapsområde upp­stod med jäm­na mellanrum samma situation på nytt.

Ett motstånd uppstod; därefter togs detta kunskapsobjekt gradvis isär för att därefter återigen bli något gruppmedlemmarna kunde dela med varandra.

Han understryker att i denna grupplärandesituation (är inte) temat för lektionen systematiskt uppordnat: En elev tar upp något tema. När man skulle ta upp ett speciellt (kliniskt/övers.anm.) tillstånd till behandling bad jag eleverna att de, en i taget, skulle berätta om sina upple­velser av detta:

Under exempelvis en lektion om schizofreni satt var och en med sina speciella in­tryck; någon hade uppmärksammat isoleringen, andra likgil­tigheten eller dissocia­tionen eller förvirringen. Härigenom kunde vi via gruppen få ihop den fragmente­rade bilden, vilket i sin tur underlättade assimileringen (av det som förelästs om/övers.anm.).

Han refererar till att ökande ångest vad gäller att ta sig an kunskapsob­jektet kom att korrespondera mot att gruppens observatör sparkades ut. Denne sågs som ”syndabock” och detta satte igång en situation, präglad av skuld, som var svår att bear­beta.

Efter denna inledande läroerfarenhet ägnade sig gruppens medlemmar senare åt uppgifter som hade med socialt arbete och enkätundersök­ningar att göra. Vad de psykiatristuderande i grunden uppnådde var en stor förståelse av psykiska fenomen sedda i sitt sociala sammanhang.

Efter att Pichon-Rivière flera gånger använt sig av en annan teknik, som utgjordes av att lära ut psykiatri på ett ackumulativt sätt ... under tio dagars tid med tre eller fyra timmars dagligt arbete kommer han in på ett nyckeltema. Som han redan poängterat i Teoría del vínculo (För­bindelseteorin):

Den grundläggande fantasi, som försvårar lärande, är en fantasi som Melanie Klein pekat på. Den utgörs av fruktan eller ångest för att förstö­ra kunskapsobjektet som då kan representeras av exempelvis bröstet eller moderns kropp. Ytterligare en ång­est kan läggas härtill och den utgörs av rädsla för att bli kvar inom objektet när det­ta väl penetrerats och ut­tömts.

... Om situationen inte analyseras på ett tidigt stadium uppstår det myc­ket speciella fenomen som kallas ”distansering från objektet”.

Han säger att den psykiatristuderande eller lärlingen avlägsnar sig från kunskapsob­jektet alternativt närmar sig det ytligt genom att inte kun­na bearbeta sin ångest. Emellertid spelar (han) rollen av patient genom att imitera aspekter hos de sjuka. Denna svårighet genererar två slags psykiaterlärlingar:

De, som redan befinner sig inne på sjukhuset, (identifierar sig) vanligt­vis med patienterna och lever ett parasitärt liv.

De andra, som vanligtvis intar distans till patienten, tills de slutligen utövar psykia­tri genom delegering (de agerar alltså genom en tredje person (praktikanter, sköterskor etc.

Dessa variationer är fortfarande något aktuellt och motsvarar vad man ännu idag kan ob­servera på psykiatriska sjukhus. När vi i ett professionellt team etablerade en grupparbetsanordning med fokus på konstnärlig skapande produktion - och med Pichon-Rivières observationer i åtanke - konstruerade vi också de nödvändiga procedurer, som siktade på att redan från början bearbeta detta slags svårigheter för att på så sätt förhindra deras installerande. Vi genomförde detta experiment på Hospital Neuropsiquiátrico de Mel­chor Romero mel­lan 1989 och 1998; allteftersom bearbetade vi det som benämns ”dia­lektiken mellan den botande och den skadade”.

Detta attitydproblem, vars ursprung till övervägande delen är emotio­nellt, hänger samman med ett annat till karaktären begrepps­ligt. Pichon-Rivière refere­rar här till vikten av att göra det egna refe­rentiella schemat medvetet; detta sche­ma definieras som den samman­tagna mängd kunskaper och attityder vi alla bär med oss i vårt psyke; med detta förhåller vi oss till såväl världen som oss själva .

Genom att tala om ”referentiellt schema” tycks Pichon särskilja det från ”konceptu­ellt, referentiellt och operativt schema (ECRO)”. Bäggedera bör vara formbara och flexibla och har alltid en känslomässig infrastruktur; det sistnämnda schemat refere­rar dock till en sammantagen mängd kunskaper - hierarkiskt sammanlänkade - i stil med en vetenskaplig teori.

Dess klargörande är nödvändigt i och med att man inte bara måste ta sig in i patienten, utan också modifiera det egna arbetsområdet (och) föra tillbaka den kunskapen (till patienten/övers.anm.).

Om vi så återvänder till den emotionella eller affektiva dimensionen, så säger han:

Detta sätt att arbeta, det vill säga att söka efter de grundläggande fanta­sierna kring en uppgift kan även tillämpas i andra sammanhang (fö­retag, sjukhus etc).

Pichon-Rivière nämner två kompletta studier på ett psykiatriskt sjukhus (Stuart) där patienternas situation påverkades positivt genom att man gick in för att modifiera vissa aspekter av sjukhusstrukturen. Man löste upp patienternas isolering, det vill säga fixeringen vid en inre kommunikation med en inre förbindelse. Här står vi uppen­barligen in­för en ”institutionell intervention”. Till begreppet grundläggande fantasi om uppgiften lägger han begreppet allomfattande fantasi om in­stitutionen:

Precis som det existerar en allomfattande fantasi om sjukhuset finns det också en allomfattande fantasi om vad ett företag eller en fabrik är (på Gruppkongressen 1957 underströk Pichon följande genom att referera till mentalhygienproblemet på samhällsnivå: ”Så länge vi inte känner till vad som är kollektiv omedveten fantasi och vad som är vansinne, kommer vi inte att kunna ver­ka inom samhället”).

Slutligen refererar han till Elliot Jacques' (engelsk psykoanalytiker och sociolog) studier; denne utforskade hur sociala institutioner fungerar som försvar mot psyko­tisk ångest.

Översättning: Sören Lander.

Senast uppdaterad 080422

Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning mellan 1956 och 1958.

Av Fernando Fabris

Denna text kommer från biografin över Enrique Pichon-Rivière: ”Pichon-Rivière, un viajero de mil mundos” av Fernando Fabris (sid 292-304).

Hos Pichon-Rivière utvecklades, som sagt, gruppterapi, lärogrupper (1957), kommunikations- och uppgiftsgrupper (1958), samhällsforskning och samhällsinterventioner under dessa år. Det handlade dock inte bara om metodologiska innovationer och skapandet av nya an­ordningar inom grupp- och samhällsområdet. Även teorin rörande psykoterapeutisk teknik och den egna psykoterapeutiska praktiken kom att omvandlas radikalt. Så - vad kännetecknades sistnämnda av?

Vissa vittnesbörd gör det möjligt att få en levande (praktisk) bild av Pichon-Rivière som terapeut. Jag inleder här nedan med Angel Fiaschés bidrag.

/ Angel Fiasché, bemärkt argentinsk psykiater och psykoanalytiker, gick i analys hos Pichon-Rivière. Dessutom deltog han i samtliga dennes projekt fram till år 1966; då flyttade han till Förenta Staterna för att delta i samhällspsykiatriska projekt och, därefter, till Sverige där han bland annat organiserade utbildningen i klinisk psykologi vid Göteborgs Universitet. /

Därefter går jag igenom någ­ra fragment från Teoría del vínculo (Förbindelseteorin) och Pichon-Rivières prolog till en bok av T. French och F. Alexander vid namn Terapéutica psicoanalítica (Psychoanalytic Therapy, 1946). Slutligen kommer jag att redovisa några slutsatser därav.

Angel Fiasché: ”Min uppfattning om Pichon-Rivière är att han alltid respekterade hur den andre utvecklade sitt tänkande”. Och han tillägger: ”Att formulera tolkningen i form av arbetshypotes var något att beakta; man måste kunna ge psyket frihet att generera hypoteser kapabla att organisera ett tänkande, vilket alltmer närmar sig det som är rimligt. Pichon-Rivière hade en humanistisk – och samtidigt dialektisk – inställning. Han sade att psykoanalysen utgjorde en 'översättning' på tre: två som arbetade med ett permanent (närvarande) tredje oavsett om detta var en sak, en person eller ett objekt. Han hade en gestaltisk uppfattning som andra psykoanalytiker saknade” (Fiasché, Angel, 2001).

Pichon-Rivières uppfattning om jaget som komplex funktion skilde sig från Garmas tanke om jaget som underkastat överjaget. ”Han underströk att jaget - genom sina analys- och syntesprocesser, sin förmåga till särskiljande och jagteknikernas instrumentalitet - hade en speciell förmåga som gör dem till inte bara försvarsmekanismer”. Hans tankar låg närmare Winnicotts och skilde sig från den nordamerikanska jagpsykologins tankar om ett ”konfliktfritt område” genom att (enligt honom) konflikten - i dialektisk bemärkelse - ständigt fanns där. Till skillnad från Winnicott gick Pichon-Rivière dock längre vad gäller förhållandet mellan individuellt och samhälleligt, mellan klinik och kontext.

För Pichon-Rivière ”är grundkonflikterna desamma hos alla människor och jagets roll mest inverkande: om jaget står i tjänst hos det konstruktiva eller destruktiva, det kreativa eller det upplösande”. Konflikterna är desamma, det neurotiska och det psykotiska bär vi alla med oss. Utifrån hur jagmekanismerna fungerar kommer de att bli till jagets akutmekanismer (neuros) eller till jagstrategier (hälsa). Ytterligare ett bidrag från Pichon-Rivière är tanken att det omedvetna inte befinner sig utanför tiden utan att det är sammansatt; i det omedvetna samspelar med andra ord alla tempus: förfluten tid, nutid och framtid (Fiasché, 2001).

”Som terapeut var Pichon en person som talade mycket lite; dock inte från en nagelfarande tystnad - som andra psykoanalytiker där patienten upplevde tystnaden som tyngden hos någon navigerande i det omedvetnas djup ... ”. ”Han talade lite, och när han talade gjorde han inte det utifrån böcker – han talade som en människa inbegripen i ett samtal med en annan person och föreslog ... Efter att ha lyssnat femton eller tjugo minuter föreslog han något eller frågade. Det fanns ingen psykoanalytiker som frågade! I allmänhet konstruerade psykoanalytikerna en tolkning, som var mycket svår att uttrycka i form av arbetshypotes i och med att den medvetet formulerades som en sanning, vilken inkorporerades i personens psykiska process' inre värld. Sådan var inte Pichon! Han kunde säga att 'för mig verkar detta vara något att fundera över etc ... '. Han sökte alltid formen: 'Hur blir det om Ni ser det på detta sätt?'. Det handlade alltid om ett förslag, en arbetshypotes. Verifiering av tolkningen såsom 'riktig' eller 'oriktig' sker via patienten och inte genom vad analytikern tänker och känner. Pichon uttryckte det som att människans villkor är av epistemofilisk karaktär; det vill säga att kunskapsteorin – la episteme = vetande – var viktig, vilket innebar att söka det verkliga och att inte leva i sanningens skugga. Detta implicerade konstruerandet av en hypotes, en väg - inte ett fundamentalistiskt utövande, vilket psykoanalytiker såväl då som nu är upptagna med” (Fiasché, 2001).

Vad gruppsykoterapin beträffar, fortsätter Fiasché, förde Pichon de operativa gruppernas schema in i terapins och lärandets värld. Från K. Lewin tog han mycket som hänger samman med konceptet ”gruppstrategier”, men han integrerade det med affekternas område. ”Den produkt han skapade – den operativa gruppen – innefattar föreställningen om gruppstrategisystem eller gruppslig organisation ur strategisk synvinkel, men han gör den mer komplex med sina tankar om gruppen sedd utifrån läroprocess, och konflikternas och affekternas perspektiv” (Fiasché, 2001).

Ytterligare en viktig källa för att kunna förstå Pichon-Rivières psykoterapiuppfattning under dessa år var föreläsningarna från 1956-57 (Teoría del vínculo - förkortas TdV/Förbindelseteorin/övers.anm.). Det som följer här nedan (det kursiverade är från TdV/övers.anm.) kompletterar vad som hittills sagts i det här kapitlet .

Den analytiska situationen är en situation på två, men det grundläggande målet är att upptäcka det tredje; att se var det befinner sig och vilka funktioner det har.

Det tredje är temat, personen eller saken (objektet) som patienten behöver göra något (undvika, ta itu med, attackera etc) med. Det är med utgångspunkt häri som patienten tillskriver terapeuten en roll, där utgångspunkten är en ”schizoid situation” - vilken är överföringsrelationens eller den terapeutiska förbindelsens grundläggande situation:

I den schizoida positionen kan man observera hur patienten intar två roller på samma gång. I den ut­sträckning det finns två objekt talar man då om bivalens. I den de­pressiva positionen däremot befinner sig patienten - trots att det då rör sig om ett enda objekt - i en ambivalent relation. Pati­entens personlig­het integreras undan för undan ju mer han närmar sig det normala. Därvid tar han alltmer på sig endast en roll i varje situation och särskilt ögonblick - även om han mycket väl kan inta olika roller i olika situationer.

En god tolkning bör inkludera dels det goda objekt som placerats i psyke, kropp eller omgivning; dels det onda objekt som likaledes pla­cerats inom ett eller flera av dessa tre områden. En god ana­lytikers uppgift liknar en detektivs som söker finna ut var pro­cesserna äger rum och inom vilket område de befinner sig - men hela tiden medveten om att det rör sig om tre objekt. Även om dessa till synes är två är de i realiteten tre på grund av att den triangulära situationen utgör grundläggande uni­versell relationsmodell.

I en psykoterapeutisk process alternerar ögonblick av självanalys med ögonblick av analys på två (eller flera; den spanska något svåröversättliga termen är heteroanálisis i motsats till autoanálisis eller självanalys/övers.anm.). Förstnämnda består av ett operationellt fält konstituerat

... av patientens jag och ett internaliserat objekt ... (1956-57 TdV).

Terapeuten måste kunna uppta vad som tillskrivs honom för att på så sätt lära känna det och återlämna det i form av tolkning.

Den analytiska si­tuationens huvudsynd och samtidigt det allvarligaste analyti­kern kan ställas inför är att inte kunna inta den roll analy­sanden tilldelar honom.

Detta intagande

... kommer att ge honom kunskap om vad som sker i samspelet dem emellan.

Analytikerns accepterande av den inre emergent, som hänger samman med det patienten tillskriver honom, utgör tolkningens grund (1956-57 TdV). Men analytikerns motöverföringsemergent motiverar i sin tur analys.

Under arbetet med att analysera den andre bör analytikern vara medveten om att han också analyserar sig själv och att han använder instru­ment - sina inre objekt och fantasier - vilka inte kommer från någon annan än honom själv.

Om terapeuten inte upptar det som deponerats (hos honom) uppstår en interferens:

Analytikerns - eller vår - attityd kan betecknas som "vild" när en tolkning hamnar vid sidan om i ett visst ögonblick av be­handlingssessionen. Man kan se det som ett psykopatiskt be­teende i sådan mening att vi inte koncentrerat oss på pati­entens emergent ... utan istället tolkat denne uti­från vårt eget schema, att vi alltså sökt placera detta inom patienten för att få denne att acceptera vår (egen) situation.

Den önskvärda attityden bör vara sådan att den inrym­mer så lite ångest som möjligt och med en förmåga att - som "depo­nerat" - kunna acceptera vadhelst patienten vill lägga hos terapeu­ten; gott eller ont, moderligt eller faderligt, feminint eller maskulint etc.

... vad pati­enten i ett visst givet ögonblick och i en viss situation gör är det enda han kan göra just då. Vår ständiga hypotes är att patienten på nå­got sätt söker kommunicera.

Patienten kan inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen. Detta betyder dock inte att det yttersta syftet inte skulle vara att söka kommunicera med omgivningen.

När handlar om psykos är ångesten mycket extremare och därför är det viktigt att förstå att:

... om den schizofrene skulle söka kommunicera direkt skulle han uppleva en så stark ångest att den vore outhärdlig. Uttryckt på detta sätt kan man förstå att galenskap innebär en förvrängd kommuni­kation i syfte att kom­municera - trots alla svårigheter den sjuke upplever i och med att direkt kommunikation förknip­pas med hotet om att den ska av­brytas. Patienten fruktar att han ej ska bli accepterad i en direkt kommunikationssitua­tion, eller att kommunikationen ska bryta samman, eller att objektet ska bli attackerat och förstört och att, som en kon­sekvens därav, såväl relationen till objektet som objek­tet självt ska förloras.

Av somliga uppfattas den schizofrene som utan kontakt med verkligheten eller någon som avvisar all kommunikation eller inte kan etablera överföringsrelationer. Pichon-Rivière säger att psykiatriker som inte accepterat denna kommunikation

... inte accepterat sin egen psykotiska ångest (1956-57).

Och han tillägger:

... att den schizofasiske i den sociala gruppen på sjukhuset är schi­zofasisk huvudsakligen tillsammans med psykiatern ...

Det öppna och stängda ur dialektisk synvinkel:

Den dialektiska uppfattningen pekar på det faktum att det inte föreligger någon motsägelse mellan en öppen och en slu­ten situation. Det beror på att det rör sig om situationer, som öppnar och sluter sig tillfälligt eller gradvis, och därvid skapande spiralsituationer.

Sjukdomen har inte med det stängda att göra, utan med ett stillastående i det stängda eller det fullständigt öppna. I det ena fallet kommer ingen information in och i det andra flyr individen (subjektet) hela tiden varvid en manisk situation etableras/tar form (1956-57).

Det existerar ingen motsätt­ning mellan det öppna och det slutna. Dessa två moment är nödvändiga i den fortsatta dialektiska processen. Ett moment av tillslutning är nödvändigt för assimileringens skull likaväl som ett moment av öppning, vilket måste till för att nya erfa­renheter ska tas in - vilka sedan berikas i det ögonblick en ny tillslutning sker etc.

Den psykoanalytiska metoden använder sig av dels rationell observation, dels fri association ... skapande fö­reställningsförmåga ... syntes mellan det ra­tionella och det irrationella ... en hypotes angående det latenta skeendet just då.

Vid psykoterapi intar patienten ofta en ambivalent hållning gentemot terapeuten; patienten känner dels att terapeuten sträcker ut en hand, men samtidigt också att den knuffar framåt eller utåt; eller också upplevs tolkningen som att älskade objekt förstörs eller plockas isär. En god analytiker är den som

... inte sö­ker den felande biten hos sig själv, utan istället med det han redan har tillgång till på en annorlunda väg söker nå fram till en lösning på patientens situation.

Patienten som språkrör

För Pichon-Rivière är patienten inte en isolerad individ (subjekt). Patientens beteende och symtom är uttryck för honom själv, men samtidigt också för den grupp och det samhälle han tillhör. Hans sjukdom är en gruppemergent och han själv ett språkrör. Denna uppfattning om insjuknandeprocessen kom att påverka gruppsykoterapitekniken i vilken det är viktigt att tolka rollernas ”gemensamma nämnare” utifrån de processer dessa roller spelas eller intas i (1956-57). Gruppen möjliggör dessutom diagnosticering av individerna (subjekten) med utgångspunkt i analys av interaktionsdimensionen. Sedan flera år tillbaka, 1947, hade Pichon-Rivière diagnosticerat individerna via gruppen (Gruppkongressen 1957).

1955 skrev han ”Presentation av den spanskspråkiga utgåvan” till en (till spanska översatt) bok av T. French & F. Alexander: Terapéutica psicoanalítica. Principios y aplicación (Psychoanalytic Therapy: Principles and Application, 1946). Efter att där först ha prisat författarna och övriga bidragsgivare från Chicago Psychoanalytic Institute kommer han med följande kritiska iattagelse:

” ... författarna understryker speciellt att de inte inkluderat ett enda fall i boken där behandlingen varit i enlighet med den klassiska psykoanalytiska proceduren. De säger att 'detta utelämnande är avsiktligt; i första hand därför att den psykoanalytiska litteraturen svämmar över av sådana beskrivningar, och i andra hand därför att vi i våra undersökningar stött på få fall som under hela behandlingstiden kräver strikt anpassning till den normala tekniken'. Om väl författarnas uppfattning enligt mig förtjänar all respekt tror jag ändå att där finns något slags förvirring eller omkastning av frågeställningen - som om det funnes vissa fall som hade med en sak att göra och andra fall som berörde något annat”.

Han säger att det är oriktigt att tala om fall avpassade för den normala (ortodoxa) tekniken och andra avpassade för annan (heterodox) teknik. Tekniken ifrågasätts och omdefinieras i sin helhet; och det gäller såväl den klassiska (etablerad av freudianerna) som kleinianernas, vilken vid den tiden är på väg att öka sitt inflytande och kort därefter bli till dominerande strömning. Man kan sluta sig till att Pichon-Rivière redan då menar att det finns fall där användning av klassisk psykoanalytisk teknik är olämplig. I sin presentation av French och Alexanders text säger han att dessa i första kapitlet uttrycker sig mycket tydligare och ser sig mer som psykoterapeuter än psykoanalytiker. Han tillägger att bokens bästa och mest innebördsrika texter är Frenchs. Och han skriver: ”Jag vill framförallt understryka hans magnifika sätt att formulera problemet med nuet; mycket lik min egen, som är baserad på Kurt Lewins teori”.

I ovannämnda kapitel läggs betoningen på ”en genomtänkt behandlingsplan samt medveten och flexibel användning av varierande tekniker för att på så sätt vid lämpligt tillfälle kunna byta taktik och därigenom anpassa sig till ögonblickets speciella omständigheter”. Kommentaren ger - vad Pichon-Rivière anbelangar - tydliga signaler om en djupgående revidering av den psykoanalytiska tekniken; han tillbakavisade tanken på att det skulle finnas patienter mer lämpade för ”normal (ortodox) teknik” och andra mer lämpade för planerade tekniker och/eller mer flexibla tillvägagångssätt. På liknande sätt motsatte han sig att ställa ”klinisk ram” och ”operativ ram” mot varandra i och med att han ansåg att all psykoterapi inte bara hade förbindelsekaraktär, utan också implicerade en operativ modalitet.

/Den, som under 70-talet utvecklade detta perspektiv på det mest relevanta sättet, var Hernán Kesselman (en av Pichon-Rivières disciplar) i sin bok Psicoterapia breve (Korttidsterapi); han löser där på ett korrekt sätt upp den motsättning som antogs föreligga mellan det kliniska och det operativa. Hector Fiorini utvecklar samma perspektiv när han vägrar att beskriva förhållandet mellan psykoterapi och psykoanalys som antagonistiskt, en särskillnad som ibland tenderar att diskvalificera alla former av psykoterapi. Detta kan man läsa om i Hector Fiorinis Teoría y técnica de las psicoterapias (Psykoterapiernas teori och teknik) och Estructuras y abordajes en psicoterapia (Strukturer och tillvägagångssätt vid psykoterapi)./

Som vi sett nedtecknade Fernando Ulloa (1995) sin ”vänskapliga och långvariga diskussion” med Pichon-Rivière, vilken stod fast vid att inte överdrivet mycket särskilja den (terapeutiska) psykoanalytiska ramen från den operativa. Ulloa understryker att Pichon-Rivière ”tycktes ställa sig över dessa”. Det handlade inte om att vara ”operativ” i det samhälleliga, pedagogiska och sociala, och djup (”psykoanalytisk”) i det individuella eller terapeutiska. Pichon-Rivière lägger inte en annorlunda praktik (den operativa) till den traditionella psykoanalytiska; han konstruerar däremot ett nytt slags praktik, vilken har sin bas i en ny teori. Ulloa ger oss en vink om implikationerna av Pichon-Rivières position när han säger att ”Pichon-Rivière i grund och botten framstod som socialpsykolog och därvid framkallade viss upprördhet hos sådana som uppfattade honom som psykoanalytiker” (Ulloa, F, 1995).

/Vid en av sina interventioner inom Gruppkongressens ram 1957 berömde Pichon-Rivière Oyarzúms inlägg trots att han också var kritisk på grund av att denne höll isär kognitiva och affektiva omedvetna aspekter vid lärande (Gruppkongressen 1957)./

Willy Baranger anspelade på denna teoretiska omvandlingsprocess när han påpekade att Pichon-Rivière - mellan 1954 och 1958 - höll på att röra sig bortom de gränser psykoanalysen tillåter med begreppet ”dialektisk spiral” (i vilket kontradiktionerna ”äntras” utifrån ett integrerande perspektiv). Tilläggas kan att den gränsen överskridits även med förbindelsebegreppet och (till stor del) begreppen ”språkrör” och ”emergent”, poängterandet av ”förfluten tid-nutid-framtid”, erkännandet av den terapeutiska relationens icke-överföringsmässiga aspekter, understrykandet av social kontext och föreställningen (baserad på G. H. Mead) om den inre världen som rekonstruktion av ett förbindelseskeende; också betonandet av att den terapeutiska relationen är ett ”samhälle på två” och ett särskilt sätt att vara delaktig i den ”terapeutiska operationen”. Till dessa teoretisk-praktiska ”överskridanden” kan läggas ett prospektivt synsätt där jagteknikernas defensiva funktion alltid ses som samexisterande med deras instrumentella funktion. Denna förståelse placeras in i en annan människouppfattning och metod: den dialektiska.

Med utgångspunkt i Fiaschés hågkomster, och utdrag från Pichon-Rivières egna texter, drar jag vissa egna slutsatser som tas upp till behandling i det följande:

a) Inbrytandet av ett nytt begreppsligt schema omkring 1956 kom inte bara att uttryckas som ett teoretiskt brott, utan också som en väsentlig modifiering av teknikteorin och själva den psykoterapeutiska praktiken.

b) Pichon-Rivière ställde inte den (för psykoanalysen kännetecknande ) kliniska ramen mot den operativa (vilken psykoanalytikerna – delvis diskvalificerande – knöt samman med icke-psykoanalytisk psykologi, psykoterapi och socialpsykologi).

c) En ny överensstämmelse mellan teori, teknik, förhållningssätt, etik, epistemologi samt individ (subjekt)- och verklighetsuppfattning utformas. Som vi kunnat konstatera var Pichon-Rivière-”stilen” något mer än en ”stil”.

d) Flera föregående processer (föregångare) bidrog till framväxten av ett nytt psykoterapeutiskt perspektiv; grundläggande resultat av en uppfattning om beteendet som ”totalitet i dialektisk utveckling” med sin omedvetna dynamik, formulerandet av en psykopatologiteori (Teorin om den Enda Sjukdomen=TES; den spanska förkortningen är TEU och står för Teoría de la Enfermedad Unica), förbindelse- och spiralprocessbegreppen, studium av den skapande processen tillsammans med J. Batlle Planas, Franco Di Segni, abstrakta konstnärer och surrealister, individen (subjektet) uppfattad som språkrör etc.

Slutligen – och som något av en sammanfattning – tror jag att något kännetecknande för Pichon-Rivière på detta, liksom andra områden, är ett signifikativt tillägnande sig av och respekt för det existerandes konkreta natur; likaså en exceptionell förmåga att försjunka in i ”vansinnets kriszon” (akutpunkten).

/Jag uppfattar att ”det existerande” definieras genom sin konkrethet, komplexitet, objektivitet, täthet och struktur; också genom det innevarandes och det möjligas (förflutet-nuet-framtiden) samexistens./

Han tillmätte det existerande – såsom det konkret manifesterades - en fundamental vikt i och med att:

1a) han i varje sessions inledning accepterade den förståelsestrategi patienten gav uttryck för. Först något senare formulerade han en tolkning eller annan typ av intervention.

1b) Han formulerade interventionen som förslag och inte som sanning. Den hade tonen av ett förslag; han frågade och det var något ”ingen psykoanalytiker brukade göra”.

1c) Han utvärderade interventionen utifrån dess effekt på patienten och dennes nya emergent.

1d) Han lade sig vinn om samtliga tidsdimensioner: förflutet, nu och framtid; likaså alla fenomeniska uttrycksområden: psykiskt-kroppsligt-beteendemässigt etc.

1e) Han ”läste” och intervenerade genom att kombinera den vertikala (hos subjektet/individen) och horisontala (motsvarande familjegruppen och den sociala kontexten) innebörden.

1f) ”När han talade gjorde han det inte med utgångspunkt i böcker; han gjorde det som vilken människa som helst i dialog med någon annan”, ”han sökte den form eller plats som gav lättast tillträde”.

/ Ovanstående a-f: Angel Fiasché. Personligt samtal./

Förmågan att nedsjunka i ”vansinnets kriszon” hänger samman med beredskapen att ta sig ned till akutpunkten (punto de urgencia); till den omedvetna innebördens kritiska djup, som behöver klargöras och ibland (genom att inta den tilldelade rollen) bara delas .

/Vansinnets kriszon: Jag använder här delvis ett begrepp med sitt ursprung hos W. Baranger./

Akutpunkten utgör en riskzon i vilken det är nödvändigt att vara så delaktig som möjligt. Men den utgör också ett moment av maximal närhet beträffande det explicita och implicita och – därför - innebär den en möjlighet till effektiv kommunikation, personligt möte och maximalt klargörande med minsta möjliga symboliska våld. När Pichon-Rivière konstruerade sina interventioner utgick han från såväl det mest uppen- och påvisbara som det mest oroande och paradoxala. Han gick då stundvis in i ett tillstånd av ”drömskhet” från vilket han återvände med en ovanlig, men påträngande, relevant intervention. Det var av vikt för honom att ”ge sig i lag” med den andre i dennes ”förvirring” för att därefter komma ut ur den tillsammans (99).

/Ett sådant fall är när han – mitt under en session – omfamnade och på så sätt drog bort en person från ”järnvägen”; det rörde sig om en person som led av en traumatisk neuros förknippad med en sådan händelse. /

Många gånger sade han att ”det närmast ytan liggande är det djupaste” .

/Vid ett tillfälle, när han skulle påbörja en föreläsning, uppstod viss nervositet eftersom han inte kom igång utan blev distraherad av diverse andra saker. Publiken, nervös, började hosta. Då sade han något i stil med att ”nu när ångesten fördelats kan vi börja”. /

Pichon-Rivières psykopatologiuppfattning vid tiden omkring 1957.

Pichon-Rivières nya psykopatologiuppfattning växte fram med influenser från såväl kleiniansk teori som egna bidrag, vilka vid denna tid integreras. Hans psykopatologiuppfattning, och den egna klassificering han gör av patologierna, passerar genom olika moment och influenser: 1930-talets kliniska psykiatri (Griesinger, Ey-Nodet), freudianska konceptualiseringar på 40-talet, inverkan från Paul Schilder, därefter Melanie Klein och hennes skola i början på 50-talet samt andra teoretiker såsom Franz Alexander, Otto Fenichel, R. Fairbairn, Daniel Lagache. H.S. Sullivan, vilka bidrog med element till hans konceptuella schema. 1946 hade han redan skapat sin teori om den enda sjukdomen. Dessutom utvecklade han grupptillämpningar, som konceptualiserades i termer av förbindelse, grupp, interaktion, språkrör etc. Hans observationer avseende sambandet mellan grupp och språkrör – given teoretisk form omkring 1956 – förstärkte hans tankar om beteendets interaktiva karaktär vid en tid när detta slags kunskap ännu inte var accepterad.

Med sina utgångspunkter i en psykologi framställd i form av ett förbindelseperspektiv (och interaktionsperspektiv såsom förbindelsens ”yttre” aspekt) söker han - vid konstruerandet av sin psykopatologiteori - definiera vad det är subjektet (patienten) gör med den andre i såväl det yttre som det inre. Detta sker i så pass hög grad att nosografin under denna period struktureras i förbindelsetermer (och utifrån språkrörsbegreppet). Till det faktum, att de psykopatologiska strukturerna (psykos, neuros etc) utgör specifika struktureringar av den inre världen, läggs att de samtidigt - vad individen (subjektet) anbelangar - utgör former för kommunikation och kunskap (eller okunskap) visavi den andre samt misslyckade försök till reparation av såväl inre som yttre värld; och ur gruppslig och samhällelig synvinkel uttryck för en viss grad av ångest som deponerats hos en viss person (språkröret).

Konceptualiseringen sker i termer av manisk, schizofren, paranoid, depressiv, hypokondrisk, hysterisk, obsessiv, fobisk, pervers, psykopatisk, epileptoid etc förbindelse. Denna definition – i förbindelsetermer – gjorde det möjligt att karaktärisera psykisk patologi och att, samtidigt, definiera sätt (personlig stil) att relatera till andra.

Vilka variabler är det som etableras för att specificera de diagnostiska strukturerna?

- Förbindelsen som total struktur.

- Klyvning av förbindelsen i god och ond.

- Projektion och kontroll (av objekt, delobjekt och inre upplevelser): a) i psyket; b) i kroppsschemat och kroppen (med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros); c) i den yttre världen.

- Andra försvarsmekanismer (bortträngning, förnekande, rationalisering, förförelse, undvikande, maniskt förnekande, brott, självmord, fragmentering (1956-57) etc) spelar in.

- Och faktorer eller mekanismer som: a) störning av kommunikationsprocessen i syfte att undvika delaktighet (schizofreni, autism, depersonalisering, schizofasi); b) kvalitén i kunskapsprocessens öppnande- och stänganderelationer; c) förbindelsens rytm (epilepsi, mani, depression etc); d) agerande av det projicerade (psykopati, karaktäropati); e) lugnande och kontrollerande av det som dessförinnan var förföljande (perversion); f) låsande av den andre (den epileptiska förbindelsens ”klibbighet”).

- Organiserade som svar på en viss grad av ångest (depressiv och paranoid) för förlust och attack.

- Med sekvensen hypokondri, konversionshysteri och organneuros.

Vi håller fast vid tanken att det är nödvändigt att förstå den inre världens strukturerande, men också den interaktion som äger rum och i vilken individen (subjektet) är delaktig. Pichon-Rivière ger många infallsvinklar på hur denna relation kan förstås.

Tankeblockering bör, likt varje annat symtom, förstås utifrån

... en speciell relation till ett inre objekt

som framkallar en störning,

... korsar individens (subjektets) väg.

Denna intrapsykiska situation

... kan jämföras med en yttre situation, i vilken man förbjuder en person att tala.

Redan 1947 - före dessa konceptualiseringar - diagnosticerade han patienternas psykiska strukturerande via deras gruppdeltagande (Gruppkongressen 1957). Från 1956 integrerades intersubjektivitet (grupp) och intrasubjektivitet (inre värld) inte bara i praktiken utan även på det teoretiska planet:

På grund av att man inte innefattade begreppen objektrelation och förbindelse (sedda utifrån) i relationen psykiater-patient eller schizofren patient-yttervärld körde exempelvis forsk­ningen kring schizofreni fast runt 1920.

De kliniska bilder som framställs i psykiatriböcker är god­tyckligt konstruerade utifrån fragmentariska observationer. De speglar inte alls den schizofrene patientens existentiella verklighet.

I sammanfattad form hänvisas här nedan till alla slags patologier:

Schizofreni och andra psykoser

Vid schizofreni kan samtliga dessa förbindelser uppträda ... Autismen förläggs sålunda till den schizofrena förbindelsens och verk­lighetsfrånvändhetens cen­trum. Detta kan sägas gälla för var och en av de psykopatiska personligheter som har sin motsvarighet i varje psykos ...

... samma projiceringsprocess av en inre förstörelseprocess mot det yttre ...

... den autistiskt schizofrene gör alltid en ansträngning för att kommunicera. Patienten kan dock inte kommunicera i direkt form beroende på sin starka ång­estupp­levelse. Han förvränger därför kommunikationsprocessen ...

Extremsituationen uppvisas av den schizofrene, vars budskap blir outtydbart på grund av rädslan för att ej bli förstådd. Deformeringen ökar därigenom fram till den punkt när schizofasi eller "ordsallad" uppstår.

Kataton stupor: Den utgör ett extremt försök att inom krop­pen (dit pati­entens hela aktivitet koncentrerats) kontrollera det inre förföljande objek­tet. Samtidigt bevaras den an­dra de­len av patientens psyke intakt. En patient kan i åratal be­finna sig i ett tillstånd av kata­ton stupor och detta till trots vara fullständigt medveten om skeenden i omgivningen.

Ka­talepsi (catalepsía) och flexibilidad cèrea (vaxliknande böj­lighet): En klyvning i kroppsschemat har ägt rum varvid stimulin och därpå följande skeen­de i en kroppsdel inte införlivas med det övriga kroppsschemat ... försvaret mot förföljaren (har) placerats i den delen av kroppen ...

Stereotypier: ... De är också subjektrelationer till inre objekt ... I reali­teten upprättas emellertid en kontaktrelation - en lekrelation - till ett i kroppen deponerat inre objekt varvid en särskild relation upprättas till detta.

... de röster en psykotiker hör är resultatet av inre förbindelser, vilka genom en splittringsmekanism spritts ut och placerats i den omgivande världen ...

Psykopatiska personligheter

... kan definieras i termer av en speciell förbindelse till bestämda objekt. Där ageras de omedvetna fantasierna utan att individen (subjektet) är medveten därom. Psykopaten är med andra ord inte medveten om sitt psykopa­tiska beteende i och med att han kommunicerar med projek­tioner som till övervägande delen lagts över verkligheten ... .

Karaktäropati

Karaktäropati och psykopati skiljer sig egentligen inte åt ef­tersom det i realiteten rör sig om samma sak.

Hypokondri, konversionshysteri och organneuros

... i hy­pokondrin befinner sig det onda objektet inom kroppen, medan det goda objektet befinner sig i psyket eller i yttervärl­den.

Om de till organet knutna funktionerna igångsätts som reaktion mot den hos sig utpla­cerade förföljaren framträder konversionshysteriska symtom och då sekundärt till hypokondrin.

Om personligheten struk­tureras kring konversionsmekanismen och över ett inre organ står vi inför organneurosen. Dess innebörd kan sökas i den inre relationen till ett objekt som placerats inom organet ifråga. Denna inre relation har sin egen speciella historia och process.

Perversioner

... vi stöter här på olika typer av förbindelser ... En av dess grundläg­gande funktioner är att etablera en speciell förbin­delse till ett objekt som från början var förföljande. Den homosexuella förbindelsen syftar till att vinna förföljarens gunst genom en pacificerande och kontrollerande teknik.

Epilepsi

... den använder sig av samtliga försvarsmeka­nis­mer och förbindelsetyper ...

... vad som karak­täriserar den epileptiska förbindelsen - bestående av alla slags del­förbindelser - är ett särskilt slags "klibbighet", ihär­dighet och des­truktivitet. Den kan med andra ord förlång­sammas och göras allt­mer "klibbig" tills slutligen objektet ka­raktäriseras av orörlighet ...

... epileptikerns slutna system kan fungera under stark press och sedan i ett visst ögonblick ... frambringa en genialisk lösning. Men om systemet förblir stängt är han inget annat än en epileptiker.

Depersonalisering

... kan defi­nieras som en strävan att bli kvitt varat, sig själv eller jaget; att inte vara den som vill skapa förbindelsen utan någon annan. Eller att inte vara någon alls för att på så sätt slippa vara inblandad i förbindelsen.

Självmord

... vi är vana vid att förknippa detta med den depres­siva situationen eller positionen. I realiteten hänger det mer samman med den paranoida situationen; det rör sig om ett inre brott ...

Masochism

... utgörs av en libidinös relation till ett inre ont ob­jekt, vilket - pla­cerat i det yttre - kan ge upphov till vissa ty­per av beteende.

Mani

Det maniska förne­kandet är en process som karaktäriseras dels av att den bortträngda upplevelsen förnekas, dels av hastigheten i de projektions- och introjek­tionsprocesser som är typiska för maniskt tänkande.

Det rör sig om en

... fullständigt öppen situation ... ett tillstånd av permanent flykt för individens (subjektets) del ... vilken knappt tar sig tid att lära känna kunskapsobjektet innan det är dags för nästa och sedan nästa etc.

... han lyckas aldrig stänga av sitt kunskapssökande under tillräckligt lång tid för att kunna integrera de erhållna kunskaperna ...

Det är mycket viktigt att ha i åtanke att

... det inte hos någon patient finns bara en enda typ av förbindelse; alla objektrelationer, alla relationer till världen är blandade.

... man etablerar å ena sidan relationer av ett visst slag, å den andra sedan relationer av ett annorlunda slag.

Man kan å ena sidan etablera en paranoid förbindelse och å den andra sidan en normal; eller lika väl en förbindelse som tenderar åt depression, hypokondri etc.

Översättning: Sören Lander

Senast uppdaterad 080819