Av Enrique Pichon-Rivière
Föreläsning vid "Primer Congreso Interamericano de Medicina", Rio de Janeiro, september 1946. Revista de Psicoanálisis, oct.-nov.-dec. 1947, vol. V, no 2
När man inom psykiatrin söker utforma en allmän psykosteori är det nästan obligatoriskt att ha schizofreni som utgångspunkt.
Svårigheten att avgränsa de kliniska uttrycken samt de delaspekter som därvid lyfts fram försvårar varje försök att bringa ordning. Många av de klassiska, formella och statiska uppfattningarna har fallit efter det att man börjat använda sig av de nya chock- och sömnbehandlingarna. Vi har alla sett en psykos ta en oväntad vändning genom att "avklinga" på några få timmar. Psykotikern kan till exempel bli neurotisk och katatonikern paranoid. Genom psykoanalys av schizofrena och epileptiker, samt stödd av observationer gjorda vid biologiska behandlingar, blev en central väl avgränsad psykotisk kärna uppenbar för mig. Alla de övriga strukturerna utgår därifrån som sätt eller försök att lösa ovannämnda grundläggande situation, vilken består av element karaktäristiska för det depressiva eller melankoliska tillståndet med sina specifika konflikter och mekanismer. Vad jag här kommer att framlägga är en allmän psykosteori, vilken slutligen utmynnar i en teori om schizofreni. Vad jag kan förstå består schizofreni av en blandning av samtliga psykotiska mekanismer, där det enda specifika elementet utgörs av en jagregression till en bestämd utvecklingsfas.
Inledningsvis kommer jag således att framlägga de allmänna begreppen vad avser neurosens och psykosens etiologi och patogenes.
Som bekant betraktar psykoanalysen neurosens orsakssammanhang som en etiologisk ekvation sammansatt av olika element, vilka succesivt och utvecklingsmässigt påverkar varandra. Freud benämnde detta komplementära serier. Den första av dessa komplementära serier utgörs av hereditära - konstitutionella - faktorer och traumatiska barndomsupplevelser. Dessa faktorer åstadkommer i ett ömsesidigt samspel en libidofixering knuten till ett visst utvecklingsstadium. Härvid betingas det som benämns libidons fixeringsdisposition. Den andra komplementära serien utgörs av ett därpå följande samspel mellan denna disponerande faktor och aktuella situationer, något som generellt benämns aktuell konflikt. Sistnämnda faktor kan reduceras till situationer präglade av frustration eller misslyckande vad gäller drifttillfredsställelse. Med utgångspunkt i denna frustrationssituation inleds en regressionsprocess till de för varje neuros och psykos specifika sedan tidigare determinerade disponerande punkterna. Även den konstitutionella hereditära faktorn bör beaktas utifrån perspektivet libidoutveckling. Från födseln finns hos varje individ en bestämd konstitutionell fixeringsbenägenhet, det vill säga en viss förstärkning av vissa delerotismer. Konstitutionen i sin tur bör uppfattas som produkt av två faktorer: den - genotypiskt uppfattat - hereditära faktorn samt den påverkan på fostret som sker utifrån moderns upplevelser under graviditeten. I sin tur ger detta upphov till en tredje komplementär serie, vilken - kronologiskt sett - utgör den första. Dessa begrepp som rör neurosens konstitution och disposition är begrepp av biologisk karaktär och inverkar på de faktorer som nämnts i samband med individens utveckling i sin helhet.
Den aktuella konflikten - verkande kraft eller utlösare av neuros eller psykos - är ospecifik och sätter endast igång sjukdomsprocessen. I den psykiatriska litteratur som beskriver och kritiserar den psykoanalytiska psykosteorin tar man - felaktigt - i beaktande endast denna sista faktor.
Den etiologiska ekvationen kan med sina tre komplementära serier - med fokus på ett dynamiskt utvecklingsperspektiv (vertikalt plan) - också uttryckas utifrån ett strukturellt perspektiv (horisontellt plan) och då som interferensen mellan två stora serier av faktorer relaterade till drifterna å ena sidan, jaget å den andra. Vare sig någon faktor framkallar en höjning av driftspänningarna (oavsett om orsaken är endogen, biologisk eller exogen och reaktiv) eller om jaget försvagas beroende på en skada i sin organiska struktur (exempelvis en toxisk faktor), så skapas en situation utifrån vilken sjukdomsprocessen tar sin början. Om den uttrycks i termer av libido skulle man kunna säga att när det-laddningarna är alltför intensiva eller när jagets motladdningar försvagas, inleds en patogen situation, vilken efter att regressionen skett omkastas och då med dominans av jagets motladdningar.
Dessa olika faktorers inverkan kan, uttryckt i allmänna termer, betinga etiologiska ekvationer i vilka en viss faktors dominans i förhållande till övriga leder till en viss ordningsföljd, där
1) den hereditära faktorn överväger;
2) den disponerande faktorn överväger;
3) de aktuella faktorerna överväger och kan hänföras till såväl driften som jaget.
De två första fallen ger upphov till så kallade endogena psykoser och det tredje till exogena eller reaktiva psykoser. En noggrann undersökning av dessa typer av etiologiska ekvationer röjer emellertid inverkan från samtliga faktorer och att det alltid är summan av deras påverkan som framkallar sjukdomen. Endast på så sätt - säger Freud - undviker man de sterila antiteserna endogent och exogent, respektive konstitutionellt i individen i förhållande till vad som är knutet till dennes öde.
Med de normer fastlagda, som styr neurosens och psykosens etiologi och patogenes, ska vi nu se hur man på det psykologiska planet kan finna analogier mellan dessa två typer av strukturer, vilka - som A. Garma demonstrerat - är produkt av konflikten mellan detet (drifterna) å ena sidan, och jaget i överjagets tjänst å den andra. Med andra ord finns såväl i neuroserna som i psykoserna ett avvisande av driftlivet. Formmässiga och existerande strukturella skillnader mellan dessa två typer av känslotillstånd styrs, vad beträffar intensiteten i avvisandet, av kvalitativa skillnader. Avvisandet (av driftlivet) ger alltid till resultat en psykisk situation som karaktäriseras av ett masochistiskt jag och ett strängt överjag samt en passivt-masochistisk positions predominans tillsammans med intensifiering av den homosexuella libidon. Det bör även understrykas att bortträngningen inkluderar såväl drifterna som jaget och verkligheten. Situationen har en intensivare karaktär i psykoserna än i neuroserna. Detta betingas enligt vad jag kan förstå av en till bortträngningen knuten process, vilken utgörs av drifternas dissociering. På ett normalt plan inverkar drifterna på ett sammansatt sätt. Under regressiva förhållanden däremot frigörs aggressionsdriften vid dissocieringen och kanaliseras inom överjaget, varvid detta blir grymt och sadistiskt. En annan del av aggressionsdriften kanaliseras inom subjektets eget jag och förstärker på så sätt den primitiva och erogena masochismen samtidigt som betingelser skapas för att den feminina masochismen ska framträda. Aggressionsdriftens och den homosexuella libidons uppträdande dominerar psykotikerns driftliv. Utifrån min uppfattning att den homosexuella libidon utgörs av dödsdriftens energi möjliggörs därvid mellan ovannämnda två faktorer (det vill säga aggressionsdriften och den homosexuella libidon) en energetisk relation.
Den sålunda etablerade situationen med ett masochistiskt jag och ett sadistiskt överjag - psykosens grundläggande situation och formad som melankolisk struktur - utgör den punkt där utvecklingen av andra situationer, som bildar övriga beskrivna kliniska typer, inleds. Allmänt uttryckt skulle man kunna säga att det rör sig om en enda sjukdom. Alla övriga strukturer utgörs av de försök jaget gör för att bli kvitt denna grundläggande depressiva situation.
Vi ska nu söka bli klara över hur denna grundläggande depressiva situation uppstår. Varje såväl neuros som psykos inleds på ett genitalt plan. Kastrationsångesten reaktiveras av den aktuella konflikten. Denna situation uppstår ganska lätt hos predisponerade personer i och med att de har liten motståndskraft gentemot frustrationer som har med verkligheten att göra. Vid exempelvis schizofreni finner vi starka orala fixeringar som betingar denna överkänslighet för frustration. Med kastrationsångesten reaktiverad inleder subjektet en regressionsprocess som försvar däremot och i det att dess möjlighet (dvs kastrationen) förnekas reaktiveras på så sätt hela det infantila, perversa och polymorfa sexuallivet. I hysteriska och obsessiva neuroser når regressionen det falliska och sekundära anal-sadistiska stadiet - just den gräns i regressionsprocessen där ännu bandet till objekten bevaras. Gränslinjen mellan neuros och psykos finns mellan den anala erotismens två faser; en regression till det primära anal-sadistiska stadiet intensifierar aggressionen och objektet är då förstört och övergivet. Inför denna situation av objektsförlust som ytterligare spär på ångesten - faran dyker återigen upp - framträder en ny försvarsmekanism, vilken söker återskapa den tidigare situationen med objektet. Beroende på att regressionen har fortsatt till den orala fasen är objektet inkorporerat - psykiskt introjicerat - och jaget identifierar sig med det. Härigenom skapas melankolins specifika situation.
När den här situationen utvecklas inom den psykiska apparaten - inom jagets gränser - formas en melankolisk struktur med sina specifika innehåll och mekanismer. Den situation som skapas innehåller ett masochistiskt jag och ett grymt sadistiskt överjag. En stark spänning uppstår då mellan dessa två psykiska instanser med känslor av skuld, ånger, straff- och sonandebehov, psykomotorisk hämning etc. Jaget söker bli av med den uppkomna smärtsamma situationen genom att använda sig av en ny försvarsmekanism - projektion. Om den melankoliska situationen helt eller delvis elimineras från den psykiska apparaten och projiceras till kroppsorganen - inom kroppens gränser - bildas en andra struktur, vilken är den hypokondriska. Allt vad hypokondrikern säger om sina organ är en omflyttning av den tidigare situationen. Man kan alltså säga att medan melankolikern är en person förföljd av sitt samvete, så är hypokondrikern förföljd av sina organ.
Om den hypokondriska strukturen utvecklas vidare av subjektets jag antar den extrema former såsom i Cotards delirium eller förnekandedelirier. Hypokondrikern, som lider av ångest, har förskjutit de med kastrationsångesten förknippade psykologiska innehållen till något organ inom sin (kropps)ekonomi och situationen blir återigen outhärdlig. Om subjektets jag utifrån sin disposition begåvats med större projektionsförmåga kommer situationen att projiceras till det yttre. Därvid formas en tredje struktur - den paranoida strukturen. Farorna förskjuts på så sätt till det yttre och jaget får lättare att försvara sig mot dessa än mot de tidigare inre farorna. Till den redan nämnda formuleringen att melankolikern förföljs av sitt samvete och hypokondrikern av sina kroppsorgan kan nu läggas att paranoikern förföljs av sina yttre fiender. Dessa representerar tidigare introjicerade objekt och är laddade med oral och analsadistisk aggressivitet riktad mot subjektet självt. Förföljelsens centrala idé - förfölja för att döda - bör i sin tur tolkas på de olika orala, anala och genitala nivåerna. Härvid tar olika former av förföljelse, och då relaterat till de oral-respiratoriska, oral-digestiva, anala och genitala faserna, form: tankar om att bli kvävd, förgiftad, attackerad bakifrån, mördad. Detta stratografiska beaktande av förföljelsen bör också göras vad gäller de förföljande objekten i och med att dessa på varierande nivåer kan representera läkaren, fadern, modern etc, vilka framträder antingen i sin helhet eller som - från den orala inkorporeringsprocessen - fragmenterade.
När den melankoliska situationen bearbetas inom jaget och utvecklas på ett karaktäristiskt sätt, ges utrymme för den melankoliska struktur som tillhör den manodepressiva psykosen. Beroende på konstitutionella och disponerande faktorer kan en botmekanism från denna tidigare liggande situation - den maniska mekanismen - användas. Här inträffar en omkastning av det som tidigare varit för handen; överjaget sammansmälter inom jaget och när det därigenom försvagas försvinner de psykomotoriska hämningarna och euforin framträder med känslor av triumf liknande en fest efter en utdragen och smärtsam sorg. Den manodepressiva psykosens olika kliniska former betingas av att dessa två mekanismer växlar och blandas.
Om den melankoliska konflikten projiceras till kroppsorganen kan situationen bearbetas där genom att den hypokondriska strukturen utvecklas; sker samma sak i förhållande till det yttre får vi den paranoida eller paranoiska strukturen, allt beroende på i vilken omfattning element härrörande från en mer omfattande jagregression inverkar eller ej.
Innan jag tillämpar ovanstående generella idéer på schizofreniteorin vill jag säga att dessa mekanismer och regressioner gäller det vakna jaget eller vakenhetens jag. Till denna typ av regression kan andra - som också framträder i ångestsituationer - läggas, i vilka jaget i realiteten använder sig av andra, mer drömlika, flyktmekanismer såsom vid konfusionella tillstånd. De psykologiska innehåll, som uttrycks av dessa sjuka, liknar drömmens och omfattningen har att göra med sömnprocessens grad av djup: sömnighet, drömsömn och djup sömn. Den enkla mentala förvirringen, drömlik förvirring (onirism) och den konfusionella stuporn korresponderar mot nyssnämnda tre grader av jagregression under sömnen. I de drömlika (oniroida) tillståndens psykologiska innehåll finner vi återigen teman relaterade till kastrationsångest, ett rigidt överjag och förföljelse.
Sammanfattningsvis kan generella psykotiska mekanismer beskrivas, vilka är av melankolisk, manisk, hypokondrisk, paranoid, drömlik (oniroid) typ. Till dessa kan också läggas perversa och kriminella mekanismer, som har att göra med temporär eller permanent försvagning av överjaget. Min teori om schizofreni kan sålunda uttryckas på följande sätt: Schizofreni är en struktur i vilken - som ovan visats - alla de tidigare nämnda och kronologiskt uppträdande mekanismerna blandas. Till denna process läggs en annan för schizofrenin specifik mekanism. Den karaktäriseras av en jagregression, vilken tar sin början redan i de andra psykosformerna, men når djupare regressionsgrad beroende på specifika disponerande punkter - primär oral och prenatal fixering. Alla mellanliggande grader är möjliga. Därför kan också varje nosografisk diskussion, som inte beaktar processens dynamiska och evolutiva faktorer, betraktas som ofruktbar.
Jagregressionen ger upphov till en rad för schizofrenin karaktäristiska symtom, varav jagets klyvning är det viktigaste. Bleuler uppmärksammade detta fenomen och ansåg det vara en grundläggande mental störning. De av honom beskrivna primära symtomen, i stil med tankeassociationsstörningarna, har att göra med regressionen till ett desintegrerat, upplöst och infantilt jag. De härnedan följande benämningarna har uteslutande beaktat denna fenomenologiska aspekt av störningen: intrapsykisk ataxi (Stransky), oöverensstämmelse (Chaslin), "orkester utan dirigent" (Kraepelin), koordinationsstörning som del av paralogisk aktiveringsstörning (Kleist), förstörelse av det medvetna genom att angränsande associationsbanor släpps fria (Otto Gross), brister i den psykiska aktiviteten (Berze) etc.
Detta regressiva jags tänkande styrs av prelogiska, magisk-animistiska och infantila tankelagar. Likheter med det oniriska tänkandet uppkommer i och med att bearbetningen styrs av samma mekanismer som används i drömarbetet. Regressionen sker till etapp i vilken ännu ingen jagsyntes skett. I den strukturen samexisterar mer eller mindre autonoma kärnor, vilka - relaterade till olika identifikationer och med symtom som blockeringar, tankeekon, pseudohallucinationer - fungerar självständigt. Katatonins psykomotoriska symtom hör ihop med samma process av jagregression och arkaiska mekanismer - ej längre under jagets kontroll - frigörs, varvid några av dessa uppnår viss grad av automatisering och rytm. Förlusten av jagets integrationssystem ger katatonikerns rörelser ett kaotiskt utseende och gör att de exciterande och inhiberande systemen fungerar onormalt. Denna katatonikerns psykomotoriska aspekt existerar jämsides med en psykisk struktur i vilken samtliga det melankoliska tänkandets element kan återfinnas. Samtliga dess innehåll kretsar kring en kärna formad av skuldkänslor.
Schizofreni skulle således utgöra summan av samtliga beskrivna - och i en viss kronologisk följd uppträdande - psykotiska mekanismer plus jagregression. Regressionen eller någon viss mekanisms dominans betingas av denna psykos' olika kliniska former. Dessutom bör tre faser i dess utveckling noteras:
1) Förlust och återfinnande av objektet.
2) Objektets utstötning.
3) Återställande eller försök att återskapa relationen till verkligheten. Parafrenisk fas.
De moderna behandlingsmetoderna vid schizofreni verkar just på den grundläggande - primära - depressiva situationen. Psykotikern laddar ur sig sina driftspänningar - framförallt den aggressiva - genom koma- och kramptillstånd. Därvid tillfredsställs även jagets masochistiska och överjagets sadistiska tendenser. Med andra ord modifieras endast den kvantitativa aspekten i driftspänningarna, vilket möjliggör för jaget att uppnå en ny syntes genom ångestminskningen. Men de patologiska innehållen - som undertryckts genom urladdningen - finns fortfarande kvar i det omedvetna och redo att åter sättas i rörelse under inverkan av någon yttre situation. Det enda som uppnåtts är att förvandla psykotikern till neurotiker. Psykiatern överger den sjuke i just det ögonblick denne - nu i ett tillstånd där fullständig sjukdomsinsikt är möjlig - är kapabel att etablera en överföringsrelation som möjliggör en djupanalys av hans patogena situationer.
Sammanfattning
Utifrån erfarenheter vunna vid analys och biologisk behandling av schizofrena hävdar jag som generell princip att alla psykoser utgår från en grundläggande depressiv struktur. Med utgångspunkt i den situationen och på grund av tidigare disposition formas psykoserna, vilka uppträder som mekanismer syftande till lösning av densamma. Övriga principer är att såväl psykoser som neuroser är produkt av en konflikt mellan detet och jaget i överjagets tjänst. Strukturella skillnader mellan dessa två typer av sjukdom har att göra med kvantitativa skillnader mellan bortträngningen och regressionen. Avvisandet av driftlivet ger upphov till en psykologisk situation kännetecknad av ett masochistiskt jag och ett sadistiskt överjag, varvid en passiv-feminin position överväger hos mannen och en position med omvända förtecken hos kvinnan. Detta åtföljs av en intensifiering av den homosexuella libidon. Under regressionsprocessen dissocieras drifterna; aggressionsdriften kanaliseras via såväl jaget som överjaget och den situationen verkar determinerande för jagets masochistiska och överjagets sadistiska attityd. Spänningen mellan de två instanserna ger upphov till ångest, skuldkänslor och straffbehov, som åtgärdas genom chockterapier - den viktigaste botmekanismen. Den sålunda formade depressiva situationen kan bearbetas inom den psykiska apparaten (melankolisk struktur) eller projiceras till ett organ (hypokondrisk struktur) eller projiceras till det yttre (paranoid struktur). Förutom dessa mekanismer uppträder andra: maniska, oniroida, kriminella, perversa etc. Det enda för schizofrenin särskiljande skulle vara det splittrade jagets regression till en infantil fas med psykomotoriska mekanismer (se härvidlag "Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanálisis, 1946, vol. IV, No 1, sidor 6-22). Schizofreni skulle kunna definieras som en blandning av alla ovannämnda mekanismer samt en specifik jagregression. Sjukdomen inleds alltid på ett genitalt plan med förlust av objektet på primär anal-sadistisk nivå. Därvid tar den grundläggande depressionen och de därpå följande försöken att bli kvitt den sin början.
Översättning: Sören Lander
Senast uppdaterad 071211