Brister och svårigheter när man samordnar. Vad säger en samordnare utöver det hon säger ... ?

I en liten skrift av Delly Beller och Marta Manigot, samordnare och handledare på Ana Quirogas socialpsykologiska institut, pekas på vissa företeelser som bör lyftas fram i ljuset vid såväl utbildning som handledning av gruppsamordnare. Nedanstående text utgör ett sammandrag.

Inledningsvis fäster författarna uppmärksamheten på att de i sin roll som utbildare och handledare ofta förvånas över vissa uppfattningar som rör samordnarfunktionen; uppfattningar som överskrider den teoretiska ramen och snarast tycks vara konsekvens av vissa – många gånger omedvetna – antaganden, men inte desto mindre mycket inverkande på samordnarens agerande. Självkritiskt ger de sig själva – som ansvariga utbildare och samordnare – en del av skulden för dessa föreställningars uppkomst och inlärning. Detta föranleder vidare reflektioner angående vad som lärs ut (utan att vara medveten därom) och vad som förmedlas (bortom varje intention). ”Hur medarbetar vi i uppkomsten av dessa föreställningar?”, är en fråga de två utbildarna ställer sig.

En viktig faktor tycks vara aspekten ”upprepning”. När en viss attityd och ett visst sätt att intervenera upprepas tillräckligt många gånger kommer det också att ge upphov till ett handlingsmönster, vilket – genom att härstamma från en figur (det vill säga handledaren/utbildaren) laddad med auktoritet – tenderar att införlivas som det riktiga. Detta upprepade beteende hos handledaren/samordnaren får också näring av vissa antaganden – merparten icke-explicita – som på ett omedvetet sätt förmedlas i vardagsarbetet. Det tycks röra sig om ”rollantaganden” och aspekter som inte är viktiga vad gäller rollen, men icke desto mindre upplevs som om de vore viktiga. Dessa antaganden såväl uppfångar som reproducerar stereotyper i samordnarhantverket. Härnedan kommer vissa av dessa stereotyper att tas upp till granskning.

Det första antagandet rör det obligatoriska i att hänvisa tillbaka till gruppen. ”Hur skulle man kunna se detta fenomen här i gruppen”?

När medlemmarna arbetar med ett tema som ligger nära grupperfarenheten (kommunikation, telé, roller) och ovanstående antagande är verksamt inom samordnaren, finns en frestelse att anta att allt som sägs nödvändigtvis måste relateras till gruppens ”här-och-nu”. Den här typen av intervention används ofta av samordnaren, som något bekvämt att ta till, när han ej vet hur att intervenera samtidigt som han känner sig pressad att göra en intervention.

Dessutom har detta beteende en kraftigt diskvalificerande effekt i och med att medlemmarna leds bort från den tanketråd man arbetar med. Inbjudan att vända blicken inåt mot gruppen själv i ögonblick när den på ett rimligt sätt arbetar med andra realiteter blir genom känsloanknytningen ibland till en frestelse svår att undvika för gruppmedlemmarna. Vid andra tillfällen kan effekten av en sådan intervention bli paralyserande. Om man som samordnare handlar på detta sätt begränsar man utvecklandet av möjliga innebörder och associationer i anslutning till temat och hämmar också kreativiteten. Och då befinner man sig i den absurda situationen att ett verktyg – interventionen – som tänks underlätta utvecklandet av gruppens potentiella förmåga istället omvandlas till något bromsande.

Vad som hittills sagts innebär dock inte ett ifrågasättande av möjligheterna att referera teman i gruppen till grupperfarenheter. Detta är många gånger mycket berikande i och med att de begrepp man arbetar med (specifikt vad gäller handledning och utbildning av samordnare) möjliggör förståelse av vissa situationer, som fungerar som hinder, alternativt att en delad upplevelse kan kasta ljus över vissa behandlade teman.

Det som ifrågasätts är det obligatoriska i att koppla alla teman till gruppskeendet och att blicken alltid fokuseras på gruppen själv.

Det andra antagandet rör föreställningen om att tal om yttre realiteter alltid skulle vara tecken på motstånd. ”Ni talar om det som händer utanför gruppen för att kunna fly från det som händer härinne”.

Om man fördjupar tankegången bakom detta antagande finner man att – förutom att gruppen fås att fokusera på sin egen verklighet – hänvisningar till situationer, exempel och erfarenheter, som har med yttervärlden att göra, diskvalificeras. Paradoxalt nog hävdas då också att framtida socialpsykologisk varseblivning bör inta distans till den omgivande verkligheten.

Samtidigt utpekar dessa interventioner det arbete medlemmarna utför som irrelevant med åtföljande känslor hos dessa av skuld och att ha gjort fel. Detta motsäger det som kännetecknar vårt sätt att öppna gruppen: ”… er uppgift består i att bearbeta lektionernas tema utifrån egna erfarenheter, kunskaper och upplevelser”.

I detta fall förefaller det troligt att ett annorlunda sätt att formulera interventionen också framkallar en annorlunda lärdom; en intervention konstruerad mer i stil med: ”Förutom de exempel ni ger skulle man också kunna fundera över vad som händer här i gruppen”. En sådan intervention utgör ett mer integrerande förslag i och med att den visar på ett värdesättande av vad gruppen är upptagen med samtidigt som ett nytt utforskningsperspektiv öppnas.

Det tredje antagandet kan formuleras som att tolkningen inte skulle utgöra endast en hypotes. ”Vad som i realiteten händer är att …”.

I definitionen av begreppet ”tolkning” ligger att en tolkning utgör en hypotes angående gruppskeendet. Hypotes har alltid att göra med ett antagande, aldrig med en visshet. Ibland sker dock interventionerna utifrån en position där samordnarens vision tenderar att framställas som den enda och oavvisbara sanningen. När man säger ”Vad som i realiteten händer är att …” ger man också sig själv rätten att säga att den egna tolkningen av verkligheten är den adekvata och att andra möjliga ”läsningar” av den är felaktiga.

När man föreslår ett särskilt sätt att förstå vad som sker i gruppen genom att peka ut något som betydelsefullt, antyder man också en viss inriktning i gruppens arbete. Ibland träffar interventionen rätt i kärnpunkten och öppnar nya vägar. Vid andra tillfällen saknas rätt timing eller brister interventionen betydligt i relevans. Det är ju inte alltid så att gruppens sätt att uttrycka motstånd är omedvetet. Ibland föreslår samordnaren en väg att följa i arbetet som knappast är adekvat i förhållande till gruppens behov. Som samordnare bör man varken blanda samman det verklighetsperspektiv, som ligger bakom ens sätt att ”interpunktera”, med verkligheten själv eller tro att allt värt att sägas om verkligheten därmed skulle ha varit sagt.

Ett fjärde antagande utgörs av föreställningen att ett gemensamt språk skulle vara något medfött.

Ibland kan man ta för givet att gruppmedlemmarna förstår vissa av de uttryck som härrör från psykologisk verksamhet (i stil med ett metaforiskt användande av ord, analogier eller tekniska termer). Vad som sker är att man inte längre märker att ord som för en själv som samordnare förefaller klara och meningsfulla är okända och tvetydiga för andra människor.

Ibland används analogier i övermått. Om till exempel någon refererar till en cystaoperation och man sedan som samordnare utan övergång associerar till cystaliknande aspekter i gruppen, så gör man en ”simultanöversättning” i vilken ”det existerande” snabbt ”mättas” med en enda innebörd. En kristallisering sker utifrån det godtyckliga valet av ett ord, något som förhindrar att ytterligare aspekter av ”det existerande” får möjlighet att utvecklas.

Samordnarens användning av ett tekniskt språk leder till underförstådda situationer (att läsa mellan raderna). Därigenom genereras missförståndet att det skulle finnas en gemensam ”kod” när en sådan ännu ej är för handen.

Vid andra tillfällen implicerar användningen av tekniska termer (såväl vad gäller samordnare som gruppmedlemmar) mer något i stil med ”lösenord” och ett tecken på tillhörighet än att termerna används instrumentellt som produkt av lärdomar och förståelse.

Med utgångspunkt i detta perspektiv är det viktigt att lägga ner ett reellt arbete på att konstruera en gemensam ”kod” varvid det öppnas vägar att förklara vissa begrepp så att dessa inte blir till tomma ord.

Detta antagande handlar om att samordnarens styrning skulle vara något som går på tvärs mot vart gruppmedlemmarna siktar. ”Jag funderar på om jag inte varit alltför styrande”. ”Jag hade ingen annan utväg än att … (ge en vink)”.

I detta antagande finns inrymt risken att samordnaren avstår från viktiga funktioner i rollen som ”medtänkare”; funktioner som har att göra med arbetsinriktning, klargörande av missförstådda utgångspunkter i samtalet för att istället fokusera på gruppens sätt att ”organisera sig” i grupparbetet.

Ibland kan man som samordnare uppleva sig som auktoritär och att man inskränker friheten när man gör interventioner som siktar på att underlätta ett lärande. Ofta kör grupper fast på vissa teman beroende på kunskapsbrister och att man därför försöker ”gissa sig fram”. Eller också tar man upp aspekter som tangerar temat, men förbiser de centrala idéerna. Eller så irrar man omkring en lång stund på grund av dålig begreppsförståelse. Men innebär det respekt för gruppen – som huvudrollsinnehavare – att låta ett missförstånd eller en missuppfattning kvarstå under kanske flera sessioner?

När samordnaren blir varse dessa frågor eller problem – och avstår från att intervenera undanhålls också gruppen de verktyg, som vore nödvändiga för att ett lärande skulle kunna ske. Samordnaren gynnar då ett irrande i blindo som är långt från att hjälpa gruppen bli mer självständig.

Paulo Freire menar att i undervisnings-lärande-processerna brukar två föreställningar – vanligtvis icke-explicita, men med stor verkan – vara i svang. Dessa består dels i att demokratiska metoder kopplas till brist på akademisk stringens, dels att akademisk stringens kopplas samman med auktoritära metoder. Freire tar avstånd från båda dessa föreställningar.

Hur mycket av detta bär samordnaren med sig? I det socialpsykologiska institutet finns mer oro för att ses som ”styrande” än att man skulle uppfattas som ”laissez-faire”. Det spöke som här dyker upp är despotismens med den påföljden att förebilder, förslag och behovet av modeller sammanblandas med tvång och påbud.

Det sjätte antagandet handlar om att människan endast skulle utgöras av det privata eller personliga. ”Medlemmarna i gruppen har svårt att ta fram det personliga"”

Medlemmarna i en grupp uttrycker och visar fram sig genom att manifestera en mångfald aspekter som har att göra med deras arbetslivserfarenheter, kunskaper, tankesätt, attityder i förhållande till olika problem, ideologier och värderingar.

Ibland uppfattas eller erkänns inte detta som del av ”det personliga”; istället reserverar man sådana omdömen för berättelser om sådant som rör det mer intima eller att man avslöjar personliga hemligheter (familjeproblem, sjukdomar, sexualitet m m).

Detta antagandes dominans får ofta samordnaren att pressa medlemmarna att komma med ”avslöjanden” i och med att de som inte respekterar denna ”ledstjärna” uppfattas som distanserade eller oengagerade.

Risken här utgörs av att gruppens diskurs glider iväg mot ett terapeutiskt ”som om” eller ett slags ”öppnade hjärtans brasa”. En känslomässig katarsis’ klimat, som ofta innebär att ”visa med kroppen”, är inte alltid relevant för gruppens syften. Dessutom kan det ofta implicera en nivå av ogrundat blottande, vilket kan vara såväl riskfyllt som generera onödiga komplikationer. Ett påtvingat avslöjande av hemligheter förvandlar lätt klimatet till att vara långt från något som ger lindring för att istället bli till något förföljande och något som såväl kan hindra integrationsprocessen som framkalla avhopp från gruppen.

Detta innebär dock inte att det inte skulle finnas utrymme för medlemmarna att ta fram personliga situationer – ibland framkallade av temat, ibland av händelser som inträffat i livet. Sådana avslöjanden bör dock vara produkter av personliga behov och beslut – aldrig av andras påtryckningar.

Det sjunde antagandet rör föreställningen om det obligatoriska i att lida för att kunna dra lärdom. ”Tack och lov kände de sorg!”.

Även om det är visst och sant att en viss dos smärta är ofrånkomlig i förändringssituationer – och framförallt om dessa är djupa och omskakande – så implicerar inte detta att lärande, växt och förändring endast skulle vara möjligt i sammanhang präglade av olust och lidande.

Det arbete, som sker i grupper, är som bekant stundtals besvärligt i och med att det är nödvändigt att ta sig igenom fantasier, möta konflikter och lösa upp motsättningar. Men att tänka och göra något ihop med andra tillsammans med utmaningen att lösa problematiska situationer är också lustfyllt och möjliggör möte med såväl förmågan att producera något som att få vara kreativ.

Ibland hyser man som samordnare misstro inför ögonblick av glädje och entusiasm i gruppen och har istället en tendens att uppfatta detta som uttryck för något maniskt med den påföljden att man anstränger sig för att gruppmedlemmarna ska omvandla dessa känslor till sin motsats.

Varför förbigås ofta den lust och glädje som finns i uppgiften? Får inte det arbete som läggs ned kring stereotyper, ångestformer och hinder en som samordnare att glömma bort att samtidigt dela glädjen över de framsteg som görs? Finns det inte en tendens att i interventionerna ha en dragning mot aspekter som rör olust och att anstränga sig?

Man bör som samordnare fråga sig om inte det myckna kämpandet med rädslor och förändringsmotstånd gör att man glömmer att det nya också utgör drivkraft, sporrar nyfikenhet och väcker önskningar.

Antagande 8: Detta antagande handlar om att man som samordnare borde lägga tyngdpunkten på interventioner – gjorde i integrerande syfte – som pekar på det gruppen förbiser eller ej går in på.

Emellertid kan detta antagande leda till vissa konsekvenser:

- föreställningar hos samordnaren att gruppens medlemmar ständigt tenderar att egentligen göra något annat än vad de är sysselsatta med; om de arbetar med exempelvis förbindelserna pekar samordnaren på den explicita uppgiften och om de å andra sidan fokuserar på denna visar samordnaren på aspekter som har med interaktionen att göra;

- att gruppens verksamhet bör uppfylla samordnarens önskningar;

- att samordnaren är omöjlig att tillfredsställa med påföljden att dennes förbindelse till gruppen kommer att färgas av krav.

Ett sådant sätt att arbeta framkallar otillfredsställelse, upplösning av strukturer samt desorientering hos gruppmedlemmarna avseende vad de ska göra; istället för att ha en integrerande effekt framkallas motsatsen. Ofta när medlemmarna arbetar med en motsättnings ena sida söker samordnaren få även den andra sidan av motsättningen att framträda. Självklart kan detta vara ett sätt att intervenera, men det är viktigt att det inte sker på ett automatiskt sätt, utan att man som samordnare respekterar och förstår den process som pågår med utgångspunkt i motsättningens manifesta sida.

Ofta bör samordnaren intervenera i syfte att bryta upp strukturer. Att strukturera och att bryta upp strukturer utgör två dialektiska moment i samma process; att på nytt strukturera är som moment lika viktigt som motsatsen. Härvid utgörs samordnarens funktion av att vara en följeslagare, som hjälper till att hitta en tråd i det som ej hänger samman för att återintegrera detta i gruppskeendet i syfte att göra arbetet rikare och mer komplext.

Antagande 9: Detta antagande rör insight som konsekvens av överdriven respekt (i förhållande till samordnaren eller handledaren). ”Efter mycken möda uppnådde de insight”.

Ögonblick av ”att bli varse något” eller självkännedomsprocessen, genom vilken gruppmedlemmarna förstår någon försvårande aspekt av sitt fungerande, utgör en viktig förändringsindikator för samordnaren. Således är detta något värdefullt för en som samordnare.

Man bör dock vara uppmärksam på frestelsen att tro att insight alltid skulle vara för handen när deltagarna slutligen säger eller gör något man som samordnare tänker att de bör säga eller göra; med andra ord när gruppmedlemmarnas ”läsning” av situationen sammanfaller med den man som samordnare själv gör.

Risken här utgörs av att man kan tro det rör sig om insight när det egentligen handlar om konsekvensen av överdriven respekt, det vill säga respekt i förhållande till samordnaren eller handledaren.

Antagande 10: Detta antagande handlar om föreställningen att det till sist alltid finns ett ”happy end”. ”Efter en besvärlig process kunde han/hon slutligen få syn på sina hinder och modifiera sin roll i gruppen”.

En mer specifik variant av föregående antagande består i den trovärdighet man kan tillskriva de förändringar som sker ”i sista ögonblicket” hos en medlem eller gruppen som helhet.

För det mesta rör sig dessa förändringar om ytliga modifieringar. Det handlar om sannskyldiga anpassningsbeteenden (av karaktären ”överdriven respekt”), som mer än att vara en verklig omvandling är produkt av den process som uppstår mot slutet av året, när ögonblicket för utvärdering nalkas och det finns en oro för att ej få fortsätta (här handlar det specifikt om utbildningssituationen på det socialpsykologiska institutet).

Samordnaren (offer för sin egen narcissism, sin önskan om att ha en bra grupp och att känna sig som en duktig yrkesutövare) kan låta sig luras att tro att denna plötsliga metamorfos är frukten av det egna verkningsfulla hanterandet av gruppen.

Man ser ofta att när pressen ej längre är aktuell så framträder åter de aspekter som ej lösts upp.

Bland de slutsatser som kan dras utifrån ovanstående resonemang om ”antaganden” utgörs en av behovet att hela tiden reflektera över den egna praktiken i och med att dessa antaganden inverkar på ett omedvetet sätt. Som samordnare leder man gruppen utan att vara medveten om dem och de utgör sannskyldiga ”blinda fläckar”; alltså erfarenheter som man ej varseblir och ej heller är medveten om att man ej varseblir.

För att undvika detta är det i handledningssituationer av grundläggande vikt att analysera de konkreta former samordnarens interventioner antar. Härigenom blir det också möjligt att förstå hur de omedvetna antaganden, som arbetar inom en, ser ut. På så sätt genomför man också det Pichon-Rivière uttryckte som en av den operativa gruppens grundläggande uppgifter – att vara inne i en ständig analys av ideologierna. Ofta misstolkas detta och man tror att analysen inte sträcker sig längre än till att betrakta den inställning man har eller till att göra sina (ideologiska) övertygelser explicita. När man utforskar de antaganden, som ligger under ens agerande, blir man ofta förvånad över aspekter som man annars aldrig skulle känt igen hos sig själv, men som man ändå på ett okritiskt sätt införlivat med sig själv som genom något slags hypnos.

Naturligtvis är det omöjligt för samordnaren att i sin helhet omfatta alla fenomen som äger rum i en gruppkontext. För övrigt noterar speciella ”språkrör” den mängd ”data” som ackumuleras i gruppen och vissa speciella emergenter lyfts fram; en situationsbetingad ”interpunktion” sker således därigenom. Och detta skeende eller dessa handlingar inverkar. De utgör just den ”farkost” av antaganden och uppfattningar, vilka har lika stor kraft eller större än teorins explicita aspekter. Dessa ”operationers” upprepningar formar ett slags ”sökare” (jmfr kamera och den mekanism som hjälper till att sikta mot motivet) genom vilket samordnaren betraktar och dessutom lär ut hur man ska betrakta. ”Interpunkteringen” som görs är inte bara innehållsligt viktig. Även sättet att ”interpunktera” är viktigt genom att här framvisas en modell för hur att ”interpunktera”. Gruppmedlemmarna identifierar sig med samordnarens sätt att betrakta och detta sätt att intervenera kommer att forma ett sätt att lära sig att lära.

Det vore motsägande att inte inkludera sig själv som samordnare (eller handledare) i det som sagts härovan; eller att ej se att detta också är en produkt av ett speciellt sätt att betrakta och av en ”sökare” (se ovan) som införlivats. Man måste erkänna att det inte finns någon ”icke-plats” att betrakta från. Följaktligen är det alltid av vikt att man frågar sig själv varifrån man betraktar. Det blir till hjälp för att göra den egna vissheten mer relativ, acceptera andras synvinklar och att tänka med andra.

Ursprungstextens titel lyder: Vicios y tropiezos en el ejercicio de la coordinacion. Qué dice un coordinador además de lo que dice …?

Sammandraget är gjort av Sören Lander.

OM PICHON-RIVIÉRE - INTERVJU MED ANGEL FIASCHE, GÖ­TEBORG 1997. INTERVJUARE: SÖREN LANDER.

Vad man bör hålla i minnet när det gäller Enrique Pichon-Riviere är att hans verk­samhet kan delas upp i tre olika etap­per, varav den första handlar om psykiatern Pichon-Riviere, den andra om psyko­analytikern Pichon-Riviere och den tredje etappen om socialpsyko­logen Pichon-Rivie­re. Till sin karak­tär har de alla tre beröring med vad han definie­rade som det epistemofiliska i människans existens som varelse.

Det epistemofiliska - som en "drift" att upptäcka - är cen­tralt i Pichons tänkande. Vid avund exempelvis handlar det också om en upptäckt - att bli klar över vad vi inte har jämfört med objektet. Att peta sig i näsan är i Pichons ögon uttryck för "upp­täckandedriften" - enligt ett mer psyko­analytiskt synsätt rör det sig mer om masturba­tion. "Det epistemofi­liska" som begrepp tar sin utgångspunkt i att män­niskans existentiella villkor är att stå ut med att leva med ång­esten inför det okända. Även om Pichon inte uttryckligen skriver detta, så var det mycket viktigt för ho­nom. Det hjälpte honom att inom det psykoanalytiska schemat kon­struera en teori om lärande­processen.

Redan innan psykiatern Pichon-Riviere var förtrogen med psykoanaly­sen var han verksam i en av de grupper som studerade psykoana­lys i Argentina. Det rörde sig om en grupp psykiatrer som sökte nya idéer. Orsaken till detta var den "fattigdom" som behäftade den psy­kiatri de stötte på i sin verksamhet som psykiater. Det hand­lade om en psykiatri som under en tidigare period runt sekelskiftet och någ­ra år framåt haft en mer öp­pen karaktär. Bland annat existerade då något som kallades "el peculio". Det innebar att man betalade lön till den intagne för det ar­bete denne uträttade i verksamheter som var knutna till sjukhuset. Sy­stemet förföll dock och fungerade inte vid den tid Pichon började arbeta som psykiater. Han tog nu itu med att söka bygga upp något igen. Re­konstruktionen tog dock sin ut­gångspunkt i en be­greppsligt sett an­norlunda uppfattning, nämligen att i behandlingen beakta såväl den in­tagne som läkare och vårda­re. Detta blir också den första erfarenheten av att arbeta med grup­per. Det sker på trettio- och fyrtiotalet innan han hade börjat tala om grupper.

På den tiden hade han ett mer Gestaltinriktat perspektiv. Det tog sig uttryck i att patienter, vårdare och läkare sågs som en helhet - och att med detta som grund söka skapa ett mer ope­rativt och kon­struktivt be­handlingsarbete. Begreppet "ope­rativ" började Pichon använda under andra världskriget. Han pekade alltid på hur Kurt Lewin hade hjälpt den amerikanska armén att skapa operativa grupper. Det handlade då om att var och en skulle vara medveten om sin roll i gruppen och om vad som skulle göras för att lösa en viss bestämd uppgift. Uti­från detta introduce­rade Pichon begreppet "operativ". Hans synsätt var att verksamhet i grupp inte bara var effektivare som sådant, utan mer tillfredsställande i övriga avseenden också - individualism versus grupp eller individualism versus känsla för samhället.

Pichons första introduktion i socialpsykologi sker dock många år senare. Först tar han vägen från att vara psykiater till att bli psyko­analytiker. Detta sker i samband med att psykoana­lytikern Angel Garma kommer till Argentina efter att ha flytt från Tyskland och na­zismen. Garma var egentligen spanjor och flydde från såväl det spanska inbördeskriget som från det nazistiska Tyskland. Han gick i analys hos Theodor Reik och i handledning hos Franz Alexander (vilken även han flydde från Tyskland men till USA). Garma blev såväl Pichons som dennes hustrus, Arminda Aberastury, psyko­analytiker.

II

Den första etappen av sin karriär klarade psykiatern Pichon av tack vare sin in­tellektuella kapacitet ... sitt lysande intel­lekt. Ty under den­na sin första etapp upp­levde han sig själv - såsom varande psy­kiater - som motståndare till psykoanaly­sen. Allteftersom föränd­rades han dock. Bland annat hand­lade det för honom om att inte fastna i nosografiska fråge­ställningar - på sätt och vis kan man tala om att psykiat­rer är be­roende av nosografin - utan om att istället lyfta fram det dynamiska. Den psykiatri som fanns på mental­sjukhus för de kroniskt sjuka var ju en psykiatri som i stort sett gick ut på att klassifiera. Den hade sin in­riktning på nosografin. Den dy­namiska psykiatrin däremot är mer avancerad än den noso­grafiska och klassifice­rande psykiatrin.

Härvid var Garma mer avancerad. Garma var inte intresserad av psykia­tri - däremot av psykoanalys. Han hade emellertid verkat inom psykiatrin och kände till den. Ett tecken på detta var att Garma 1931 skrev ett av de tidigaste psykoanalytiska arbete­na om schizofreni - "La realidad exterior y los instintos en la esquizofrenia" (Den yttre verkligheten och drifterna i schizofrenin).

Garma verkade i Berlin, men han hade inget att göra med Wilhelm Reich. Han var mycket freudiansk - om man ska säga att han hade nå­got gemensamt med Reich var det väl att han betonade sexualite­tens roll i det mesta. "För honom var sexuali­teten närvarande såväl på dagen som natten, i soppan etc. Vad det än rörde sig om ta­lade han om sexuali­teten. För honom hängde sexualitet och psykoanalys nära ihop - och all­tid mycket upptagen av vad som orsaksmässigt hängde ihop med sexuali­teten". Ideologiskt fanns hos honom tanken att sexualiteten fanns där som enda kän­netecken på psykisk hälsa - och i den meningen kan man säga att Garma stod rätt nära Reich. Garma började annars sin karriär på samma sätt som Pichon - som psy­kiater. Som psykiater i Spanien ar­betade han från unga år med kroniska patienter på mentalsjukhus.

APA (Asociación Psicoanalítica Argentina) grundas av bland annat två utländska psykoanalytiker - Angel Garma å ena si­dan, Marie Langer å den andra (flyktingar i Argentina efter det spanska inbör­deskriget).

Psykoanalysen i Argentina föds - precis som den föddes över­allt an­nars - som en familj. Den var så mycket en familj att i början gick det inte att dra tydliga gränser mellan att vara analytiker och patient. Dock - detta att vara en del av en grupp som skapar en ny rörelse är inte lätt. Det lämnar många sår. Utvecklandet av det psy­koanalytiska schemat i Ar­gentina präglades av mycket konflikter. Det handlade om en kamp mel­lan bland annat å ena sidan Garma och å den andra Marie Langer.

"Efter att något har fötts som familj uppstår sedan som en andra etapp kampen om makt. Och maktkamp för med sig olägenhe­ter... Samma sak inträffade när det gäl­ler Freud och Reich. Det handlade inte så mycket om att Reich misstog sig som att han ej var i takt med sin tid. Och där­med kunde inte Freud kasta bort tid på Reich med dennes nya idéer om samhället".

Något liknande inträffade med Pichons psykoanalys. Han hade svårt för Garma - denne som var något av en far och grundare av den ar­gentinska psykoanalysen. De idéer som Pichon förde fram mötte inte så mycket motstånd inom APA. Pichon var lysande och hade mycket infly­tande. Dock började han leva ett liv med mycket alkohol och blev bland annat ut­kastad från den Panamerikanska Kongres­sen för Psykoanalys. Det fanns en rädsla inte minst bland hans egna anhängare för vad som skulle hända med det psykoanalytiska schemat.

III

Det finns en artikel som kommer upp till diskussion under in­tervjun. Artikeln heter "Från psykoanalysen till socialpsykolo­gin" (Del psicoanálisis a la psico­logía social) och återfinns i tid­ningen "Actualidad Psicológica" No 133, Juni 1987. I denna arti­kel framgår det tydligt att Pichon skil­jer sig från en mer orto­dox psykoanalytisk inställning och att han istället lyfter fram ett per­spektiv som är mer psykosocialt. Istället för "drift" lyfter han fram "motiva­tion" eller "drivkraft".

"Det handlar om en modell som är mer kopplad till en teori om lä­rande ... som är mer psykosocial ... 'drivkraft' eller 'motivation'' som handlar om att söka kunskap. 'Motivation' får här en epis­temofilisk ka­raktär. Det grekiska 'epistemi' betyder kun­skapsteori. 'Epistemofi­lia' be­tyder 'intresse av att lära känna det nya' ... eller kanske snara­re 'upptäc­ka' än 'lära känna' ".

Pichon var aldrig nöjd med psykoanalysens tankar om döds­driften. I början av sin karriär befann han sig ganska nära Stekels idéer och den­nes uppfattning om "livs­drift". Enligt Pichons sätt att se utgörs driv­krafterna av "inten­tion(gestaltpsyko­logen Kurt Lewins ordval) /motiva­tion, need and wishes". "Dödsdriften" behövs ej som begrepp. "Life in­stinct" handlar om "preservation" - "how to deal with the life?". Förintel­seångest har utifrån detta perspektiv inget med "döds­drift" att göra, utan handlar istället om rädslan för att förlora "the instinct of life". Det har att göra med objektet - inte subjektet! Eller uttryckt med an­dra ord - det Melanie Klein kal­lar "förintelseångest" blir ur Pichons synvinkel lika med "the motivation to continue the learning pro­cess stops".

Vad annars gäller ovannämnda artikel så tillkom den i mycket nära samarbete med Ana Quiroga. Vid den tid när den skrevs (1972) hade Pichon stora svårigheter att tala och Ana Quiroga var därför mer el­ler mindre uttolkare av vad Pichon gav ut­tryck för - dock en mycket intelli­gent, känslig och förnim­mande tolk. Det mesta av det som kommunicerades skedde dock i skriftlig form.

I artikeln förekommer även en annan företeelse som poängte­ras - den dialektiska materialismen. Pichon var marxist. Han var inte medlem i kommunistpartiet men han gav ekonomiska bidrag till det. I den grupp som samlades kring Pichon var merparten marxister. Förutom Angel (som var socialist) och hans fru (som var medlem i kommunistpartiet) även Bleger.

Pichon menade att marxismen inte kunde existera utan be­greppet "mer­värde" som kärna. Med detta menas då den ex­ploatering som män­niskan utsätts för av män­niskan. Utan ett begrepp som mervär­de förlo­rar marxismen sin mening. Det är en grund att stå på. Därefter kan man strukturera upp sam­hällets sätt att fungera dia­lektiskt, men då ut­gående från upptäckten av att drivkraften be­står i människans exploa­tering av människan ... och att psykoana­lysen kan undersöka rötterna till detta fenomen.

"På vilket sätt sker det formande av människan som framskapar en indi­vidualism av pervers karaktär ... och hur skulle det socialterapeu­tiska schema se ut som skul­le kunna förändra männis­kan och göra henne mer solidarisk och rättvis? Ty psyko­analysen är inte ett poli­tiskt instrument, utan ett verktyg för att undersöka det omedvetna. Den kan få större räckvidd, men måste ändå alltid vara medveten om vilket som är dess arbetsområde.

Hur är med andra ord psykoanalysens teoretiska kapacitet att möta ovanstående tankegångar? Pichon möter denna utmaning från sin marx­istiska filosofis per­spektiv - dock utan att i första hand lyfta fram en marxistisk filosofi, utan istället genom att in­foga denna i sitt schema ... som en tankemodell. Han talade egentligen aldrig om marxismen. Dä­remot förde han in den inom en sektor av den psyko­analytiska världen".

Det är från cirka 20-talet som kommunismen som rörelse växer i Ar­gentina - samti­digt med att anarkismen dör bort. I realiteten hand­lade det inte om fler än cirka 30.000 partimed­lemmar. Det tycks mer ha handlat om att växa vad det gäller infly­tande på samhället. "Det var som ett slags religion ... som en kyrka. Tänkandet fast­nade emellertid i en stereotyp form".

Även José Bleger var marxist - kommunist. Efter att ha be­sökt Sovje­tunionen av­lägsnade han sig emellertid från kom­munistpartiet. Skilje­linjen mellan psykoanaly­tiker och kom­munistiska psykiatrer på psykia­terkongresserna blev så små­ningom så stor att det utbröt slagsmål dem emellan. De kommunistiska psykiatrerna accepte­rade nämligen inte psy­koanalysen, utan hade sin inriktning på reflexolo­gin. Därför var också de kommunister som närmade sig psykoanaly­sen tvungna att lämna kommunistpartiet. Det fanns inte något ut­rymme inom det parti som stödde tanken på en psykiatri baserad på reflexologin - en tanke­riktning som i realiteten inte be­tydde nå­got.

IV

Socialpsykologin som disciplin kom att utvecklas i USA, och är, som den där ser ut en psykologi som syftar till att kontrol­lera samhället. Det handlar om anpassning till samhället och om att kontrollera samhället.

Socialpsykologi i Pichons tappning - med sina utgångspunkter i psyko­analysen - är en omformande och kreativ socialpsyko­logi. Att det är så har dock knappast att göra med att Pichon skulle ha upp­funnit den. Nej, det handlar om att den ar­gentinska psykoanalysen importerades från England. Och den engelska psykoanaly­sen var just omformande och kreativ i motsats till den amerikanska som till sin in­riktning var mer anpassande. Även Pichon talar i och för sig om anpassning, men det handlar då om aktiv anpassning. Begrep­pet "aktiv anpassning" har in­nebörden "icke-underkastelse". Pichon var alltid upptagen av den yttre världens faror, och att man där­med som människa var tvungen att an­passa sig till omstän­digheterna - men inte okritiskt.

Det handlar om en form av kritiskt medvetande. Pichon gjorde dock inte halt vid den uppfattning om omformande och krea­tivitet som exempelvis Winnicott stod för. Egentligen finns det inte så mycket beröringspunkter mellan Winnicott och Pichon, ty Winnicott blir inte aktuell i Argentina förrän efter Pichons död. Och det kanske är på grund av detta som Pichon använder begreppet "aktiv anpassning" och inte "omfor­mande" och "kreativitet" - och då använder han "aktiv an­passning" som en integ­rering av "omformande" och "krea­tivitet".

V

"Det är alltid Pichon man talar om. Aldrig talar man om hans hustru, som var vik­tigast av alla. Arminda Aberastury de Pichon-Riviere intro­ducerade såväl Melanie Klein som barnpsyko­analys i Argentina. Hon upprätthöll en permanent kontakt brev­ledes med Melanie Klein. I mot­sats till Pichon har dock inte Ar­minda Aberastury utvecklats till någon myt. Hon har skrivit böcker. Ingen av dom har dock översatts till eng­elska".

Så småningom kom Arminda och Pichon att skiljas. Några år efter skilsmässan be­gick Arminda självmord ... detta hade dock andra orsa­ker än skilsmässan.

VI

Pichon-Riviere finns inte på engelska. Överhuvudtaget är han lite känd utanför den spansktalande delen av världen. Han var själv inte in­tresserad av att få det han pro­ducerade över­satt till något an­nat språk. Det språk han själv läste mycket på var franska. Pichon skiljer sig i det­ta avseende från exem­pelvis Leon Grinberg, vilken bland annat lärde sig engelska för att kunna publicera sina psyko­analytiska tankar på det språ­ket.

Han var inte heller så begiven på att resa. Till skillnad mot många and­ra psykoana­lytiker var han inte intresserad av att åka på internationel­la kongresser. Pichon var knappast "poli­tiker" i den me­ningen att han var inriktad på att sprida sina idéer. Istället var han upptagen med att utveckla dessa i den grupp människor han sam­arbetade med.

"Om man betraktar den pichonianska idévärlden av idag så domi­neras denna av Ana Quiroga och hennes skola för operativa grupper. Det handlar emellertid då inte om psykoanalytikern Pichon-Riviere. Fokus ligger istället på operativa grup­per, teorin om lärande och psy­kosociala konflikter - inte på patologin. Paren­tetiskt bör här sägas att psykosociala konflikter är liktydigt med sociala konflikter.

Från Ana Quiroga och hennes skola görs det försök att genom att få in Pichons fi­losofi i universitetsvärlden göra den officiell ... skapa ett slags 'karriärväg' på uni­versitetet för den. När jag var nationellt an­svarig för mentalhälsovården i Argenti­na försökte jag hjälpa Ana Qui­roga så att hennes skola i socialpsykologi skulle få med universitet jämbördig status. Emellertid var psykologorgani­sationen i Buenos Aires motstånda­re till detta. För att kunna ac­cepteras av psykologin i Buenos Aires måste man vara psyko­analytiker och 70 % av dessa är lacanianer.När man ta­lar om de som går till socialpsykologin handlar det om en annan värld än universitets­världen. Det är en blandning av olika samhällsseg­ment - allt ifrån hemmafruar till avancerade uni­versitetsutbildade. Genom att det är på det här sättet finns fördelen att man har med alla sektorer i samhället ... och Ana Quirogas skola har med såväl rika som fattiga, välutbildade som outbildade etc. De ryms alla där. Detta har bi­dragit till formandet av ett nytt språk i det portensiska samhället - inte i det ar­gentinska. Även på vissa håll inom Tucumanområdet finns Pichons sko­la. Den ut­gör en sociopolitisk rörelse ... ett nytt sätt att tänka i Argentina ... i linje med Pichons eget".

Allt detta tar egentligen sitt ursprung i det som under en tidi­gare epok omfattades av begreppet socialarbetare inom mentalhälso­området. Och denna uppfattning kom från Pichon (även om den senare kom att an­vändas av andra teoretiker i Argentina - personer såsom Goldenberg, Kesselman och Bau­leo).

Om man återgår till Ana Quiroga så var hon den som stod honom när­mast av samt­liga de personer som fanns omkring honom under de sena­re åren av hans liv. Hon var en person som verkligen förstod hans idéer. Quiroga är dock främst filo­sof och inte psykiater. Det har hjälpt henne att generalisera och sprida Pichons tänkande inom hela det ar­gentinska sam­hället. Det handlar som tidigare nämnts om ett nytt sätt att tänka och är kopplat till Pichons mer filosofiska idéer.

VII

I den tankemodell som Pichon inlemmar i sitt psykoanalytiska sche­ma växer också det instrument fram som han benämner "förbindel­se ("vín­culo" på spanska)". Som begrepp är detta mer integrerat än "objektre­lation". Det är en av de - ur psykoana­lytisk synvinkel - vik­tigaste aspekter som Pichon intro­ducerat.

"Tack vare att han förde fram detta begrepp är det idag möjligt för mig att tala om situationens patologi. Pichon utvecklade aldrig detta tema, men han beredde marken för det som en av patolo­gins uttrycksmöjlighe­ter ... och i sådan mening an­vänder jag mig av begreppet "situa­tionens patologi".

Pichon är den förste psykoanalytiker som inkluderar kontexten - dock utan att när­mare utveckla tanken. För honom var psyko­analys - utan att kontexten inklu­derades - en omöjlig tanke. Pichon hade sinne för det språkliga. Därigenom kunde han även inkludera den lingvistiska proces­sen i en given kontext. En kon­text som konstruerades utan den linguis­tiska processen saknade värde. Som tolkning var den linguis­tiska pro­cessen - via pati­entens material - närvande i kontexten. När man analy­serade en person så analyserade man samtidigt också personens kontext. Beroende på kontext kunde ett och samma bete­ende få olika in­nebörd ... Hur tydliggör man bäst detta?

Det finns en patologi - jag vill emellertid inte benämna den psykopatolo­gi - som inte nämndes av Pichon. Det rör sig istället om något som kan sägas vara en över­levnadsstruktur. Utifrån detta har jag ut­vecklat be­greppet 'social schizoidí' ("esqui­zoidía social" på spanska). Detta begrepp handlar om det eller de behov som finns i en bestämd social kontext. I en rik miljö kan man inte tala om 'social schizoidí' ... det vill säga i en vär­ld där föräldrarna har möjlighet att ägna sig åt sina barn. 'Social schi­zoidí' uppstår i miljöer där föräldrarna är schi­zoida ... där det inte finns ut­rymme att vara känslosamma gentemot sina barn. Det handlar om fattigdomens miljöer ... det handlar om att vara tvungen att vara vuxen vid fyra års ålder ... att lämna hemmet för att fun­gera som förälder åt sina föräldrar. Det är då man måste ut­veckla ett slags 'sjukligt' förstorade överlevnads­strategier. Det är på så sätt denna 'schi­zoidí' genereras - men det är ingen pato­logi. Istället handlar det om att personen ifråga utan detta slags psyke inte kan överleva ... det är priset för att överleva. Priset är alltså att inte fullt ut utveckla sitt känsloliv.

Det är med utgångspunkt i Pichons tankar om kontexten - att det inte är möjligt att notera en patologi utan att inkludera kontexten - som jag och andra av hans elever har tänkt vidare på dess in­nebörd. Att berika Pichons idéer måste handla om att in­tegrera psykoanalysen med allt det Ana Quiroga och Pichon utvecklade ... men då med en be­toning på den kliniska psykoanalysen, inte den filosofiska. Det är viktigt att återvända till patologin ... till kontextkriteriet och att i likhet med Pichon se hur det som för den ena personen är sjukdom för den andra kan vara hälsa".

Den terminologi Pichon uttryckte detta i handlar om att de me­kanismer jaget har till sitt förfogande är såväl försvarsme­kanismer som jagstrate­gier. Som jagstrategier befrämjar de den psykiska häl­san. Som försvars­mekanismer utgör de bort­trängning av den omed­vetna världen. Och den omedvetna världen är samtidigt hemvist för det kreativa. När det inte finns utrymme för den omedvetna världen att träda fram rör det sig om en individuell patologi. Många av de mekanismer som är försvarsme­kanismer är alltså samtidigt jagstra­tegier. De skiljer sig med andra ord inte åt. Och denna uppfattning är strikt dialektisk. Beroende på kontex­ten kan mekanis­merna tjä­na antingen hälsan eller sjukdomen. Freud ut­trycker det som att "vi vantrivs i kulturen". Pichon utvecklar dock denna tanke. Freud hade inte möjlighet att inklu­dera pressen från ... detta att leva i fattigdom ... detta att leva i ar­betarklassens värld. Pichon använder sig av begreppet "aktiv anpassning". Och detta implice­rar vad vi berört härovan, nämligen jagets strategier. Han anknöt till dessa ... inte till drivkraf­ter, utan till försvar versus strategier.

Begreppet 'förbindelse' är problematiskt för alla i och med att Pichon-Riviere ald­rig närmare preciserade det. Han pekar på att i 'self'- objekt-relationen (vare sig nu objektet befinner sig i yttervär­lden eller i det inre) finns ett ständigt samman­bindande flöde som går i båda rikt­ningarna ... och att detta samtidigt består av kär­lek och hat. Begreppet 'förbindelse' innebär just detta - nämligen att det inte bara handlar om 'self'-objekt-relationen. Det handlar också om objektets sam­tidiga rela­tion med 'self' . Det är mer än en rela­tion. Ett "self" kan inte relatera till ett objekt utan att objektet sam­tidigt relaterar till "self".

Det rör sig om en struktur i ständig rörelse ... ett flöde fram och tillba­ka. Pichon menar att denna sammanbindande före­ning av objek­tet med 'self' och 'self' med ob­jektet - som ett äk­tenskap - utgör 'för­bindelse-rela­tionen. Den tar alltid sitt ur­sprung i en ur melankolin genererad känsla av ambivalens som stereotypiserats. Den intrapsy­kiska strukturen har dock förmåga till dissociering och till att bland olika känslor ge en av dessa företräde. Dissociering som mekanism är därmed inte endast en försvarsmekanism utan därtill en ope­rativ meka­nism.

VIII

Och här uppträder ytterligare ett av Pichons begrepp som har sitt ur­sprung i psyko­analysen - "den operativa dissociatio­nen". Det handlar om att kunna lägga ifrån sig eller upp­skjuta negativa käns­lor för att därigenom kunna uppleva po­sitiva känslor. Pichon menar att positiva och negativa känslor alltid finns samtidigt. Att det bara skulle finnas positiva eller bara negativa känslor är inte möjligt. De är alltid såväl nega­tiva som positiva. Belöning och frustration upp­träder till­sammans. Det finns inget växande som inte innehåller såväl belöning som frustra­tion. Och det finns inget växande utan positiva och negativa känslor.

"Pichon introducerar uppfattningen om den operativa dissocia­tion som förknippas med 'förbindelsen' ... om hur 'self' upprättar kontakt genom en dissociationsprocess och att detsamma sker från objektens sida. Dis­socieringen sker för att såväl kunna fort­sätta växa genom re­lationen som att samtidigt känslomässigt kunna berika sin värld. Ty för Pichon sker berikandet av ens känslomässiga värld genom upptäckten av 'det andra'. Hos Pichon är konceptet 'penetration' av stor vikt. Han ansåg att pato­logi var direkt relaterad till den förmåga eller oförmåga till pe­netration som 'self' genom förbindelsen var förmögen till.

'Förbindelse' är till sin natur penetrerande. 'Relation' är det inte. Det­ta är dock inte någonting i och för sig nytt, och egentligen inte heller en uppfattning som kommer från Pichon, utan från Mela­nie Klein - även om hon inte använder termen 'förbindelse'. Hon använder dä­remot be­greppen 'projektiv identifikation' och 'intro­jektiv identifikation'. Dessa tillsammans bildar förbindelsen. Och det hand­lar inte om bara en aspekt av förbindelsen utan om nästan allt det som innefattas däri. Till detta lägger alltså Pichon den sociala aspekten och benämner det hela 'förbindelse'. 'Pro­jektiv identifika­tion' implicerar ett försök till penetra­tion av den andres 'self' - att för­bindelsen från en själv till den andre blir så pass massiv att denne upphör att vara sig själv för att istället bli till denne andre som pene­trerar. 'Introjektiv identifikation' innebär på samma sätt att man låter sig penetreras av den andre i så­dan grad att denne tar plats inom en".

IX

En annan viktig aspekt som har med förbindelsen att göra är be­greppet 'Gestalt'. Varje förbindelse har en historia. Denna i sin tur har med kontexten att göra. Historien är inget som uteslutande berör endast 'the self' och objektet. Den har även att göra med allt det som omger såväl self' som objekt. Pichon uttryckte i och för sig inte detta i sådana termer. Men kontex­ten har en sådan innebörd.

Förbindelsen fungerar uppsamlande när det gäller hela den Gestalt som i sig in­rymmer den historiska process som för­bindelsen mellan 'the self' och objektet ut­gör. 'Gestalt' utgör såväl bakgrund som figur - ett slags referenspunkt med avse­ende på det inre innehållet. 'Ge­staltung' speglar det som hål­ler på att formas ... det som i sig inklu­derar såväl in­nehållet som innehållets gränser ... formandet av in­nehållet.

X

"Det framväxande (emergent) är en föreställning som föds hos Pichon. När jag var patient hos honom kommer jag ihåg en tolk­ning som han gjorde. Jag hade om nå­got han sagt uttryckt mig på ett sätt som var myc­ket 'porteno':

- Hördu, Enrique, nu tycker jag du hoppar i galen tunna.

Han svarade ungefär följande:

- Jag väntar på att arbetshypotesen ska växa fram (=emergenten).

Och då uppstår frågan: Vad är det som händer när 'the self' för­flyttar sig mot ob­jektet? Jo, 'the self' penetrerar objektet. Därvid växer något fram ... Något nytt. Detta nya öppnar möjligheter att göra upptäck­ter, som i sin tur genererar nya verk­tyg för att upptäcka ytterligare nya emer­genter (det vill säga sådant som växer fram) etc.

Vad är det alltså som växer fram när 'the self' penetrerar värl­den el­ler omgiv­ningen ... när penetrationen riktas mot personens egen värld ... mot den av gruppen bestående världen ... mot den samhälleliga världen ... mot den intrapsykiska inre världen? Emergenten blir resultatet ... utgör svaret.

Genom denna dynamik blir 'a posteriori' till 'a priori'. Uppfatt­ningen om det fram­växande eller emergenten var viktig för Pichon i och med att han lade stor vikt vid de svar som gavs. För Pichon utgör tolk­ningen en arbetshypotes. Vi väntar alltid på vad som ska växa fram - vad nu denna emergent består av. Det är viktigt för vårt arbete att nå­got träder fram. Emergenten är det som gör att vi kan fortsätta att upptäcka ... det ger ett slags kontinuitet åt processen att upptäcka.

Fast det händer också att det inte växer fram något. Och det är då vi misslyckas. Något har inträffat i den inre världen ... något som gör att det inte genereras någon emergent. Man kan tolka något och patienten svarar inte på detta, utan talar istället om något annat. Det finns här inget som växer fram - ingen emer­gent ... det finns inget flö­de ... ingen kontinuitet. Ty det som växer fram är konsekvens av vår arbetshypotes - av penetratio­nen".

XI

När det gäller begreppet "den enda sjukdomen" så tar Pichon detta från Otto Rank och dennes uppfattning om födelseö­gonblickets trauma. Pichon modifierar dock Rank. Traumat blir hos honom till utgångs­punkt för den enda sjukdomen - depres­sionen. Depressio­nen utgör den grundläggande struktur i vilken varje sjukdom har sitt ursprung. Under varje sjukdom finns ett syndrom utgående ur den enda depres­sionen, vilken har att göra med födelseögonblicket - vilket alltid spelar in i högre eller lägre grad.

"Depressionen som sådan är vår följeslagare hela livet igenom. Den kan sägas mer handla om att arbeta i den inre värl­den och inte så mycket i den yttre. Den är också närvarande från det ögonblick vi föds - den de­pressiva kärnan. Livet är en konstant 'process of mour­ning'.

Förbindelsen 'self-object' finns från livets början till dess slut. Sör­jandet är något fundamentalt i livet - man bryter ner något gammalt för att skapa något nytt. Det är en viktig beståndsdel i lärandet. De­pressionen är utifrån ett sådant synsätt att 'loose the old to learn the new'. Varje se­kund vi förlorar är utifrån detta perspektiv en 'mour­ning process'. Och denna sorgeprocess lever vi i från livets första ögonblick tills dess att vi dör.

Den kan vara mer eller mindre intensiv. Men vi måste hela tiden disso­ciera oss från 'the mourning process' - vilken är melankolin ... den me­lankoliska depressio­nen. Pichon uttryckte det som att det är depressio­nen som är den enda sjukdomen. Jag skulle nog hellre säga melankolisk depression.Vi lever hela tiden i konflikten mellan att fö­das och att dö. Och vare sig vi vill det eller ej finns hela tiden närva­rande ambivalensen mellan att fortsätta leva el­ler att dö. Detta är vad Pichon kal­lar den enda sjukdomen".

Pichon modifierar således Otto Ranks uppfattning om födelseögonblic­kets trauma ... eller han kanske snarare komplette­rar den med sin uppfattning om födseln som den enda de­pressionen. Den depressiva po­sitionen finns från födelseö­gonblicket - den utgör en matrix uti­från vil­ken känslolivet or­ganiseras. Den schizo­paranoida positio­nen behövs som ett försvarssystem (instrument) - för att det svaga Jaget ska klara av frustration. Objektet är en källa till liv. "Life instinct" strä­var efter att bevara objektet. Drivkrafterna finns från början i tårarna - i sörjandet.

Man skulle kunna säga att Pichon här befinner sig nära den syn som en annan av APA:s grundare - Hernando Rascovsky - hade. Denne ut­vecklade tankar om objekt­relationens utseende under fos­terstadiet. Ra­scovsky menade att barnets lidande - uti­från relatio­nen mellan 'the self' och objektet - fanns redan i moderslivet och att det inte tog sin början - vilket Melanie Klein hävdade - i födelseö­gonblicket. Även om Pichon ti­digare under sin tidigare bana om­nämnde Rascovskys uppfattning tog han dock sin utgångspunkt i födelseögonblicket när han talade om den enda depres­sionen.

XII

"För mig föds ett 'projekt' ur ett behov som framträder i kontex­ten. Det finns ingen förbindelse utan ett 'projekt'. Projektet kan handla om att växa känslomässigt ... att växa intellektuellt ... eller helt enkelt att ta större plats. Och i förbindelsen finns såväl hat som kärlek i förhål­lande till 'den andre'. Det finns ett motta­gande av vad den andre kommer med .. och en önskan om att förändra och omforma detta ... och att sam­tidigt också 'processa' det som man själv förmedlar.

I den känslomässiga förbindelsen kan det finnas varierande grad av in­tresse eller social drivkraft ... den kan vara mer in­dividuell eller mer social till sin karaktär. Därför säger jag om ett 'projekt' att det - om man ser till graden av intensitet - är affek­tivt, men - sett ur en projektsynvin­kel - socialt till sin karaktär. Detta är en speciell kvalitet som är förk­nippad med förbindel­sen. Pichon själv skrev inte det­ta, men ... ja, det som jag sade skulle kunna beskrivas som den teore­tiska definitio­nen.

Om jag tar min familj som exempel, så finns det en stark förbin­delse till min fru ... mina barn ... deras tillkommande etc. 'För­bindelse' är emellertid ur 'projektsynvin­kel' även social. Jag är i tankarna uppta­gen med kontinuiteten över generations­gränserna. Hur kan jag se till deras bästa, stödja dem etc? Man kan säga att jag är inbegripen i mina barns 'projekt'. Jag ledsagar dom i det, men utan att störa eller begränsa. Dock finns jag där till hands om jag skulle behövas.

I Pichons teori fanns ständigt närvarande den viktiga aspekt som kan beskrivas som ångest för det okända (sett utifrån frågeställ­ningen att ett 'projekt' handlar om att påbörja en förändringspro­cess - en för­flyttning från en 'gammal' till en 'ny' si­tuation). Detta okända fungerar såväl som källa till ångest som till att vara driv­kraft bakom en öns­kan om att upptäcka. Och utgången av denna dialektiska kamp mel­lan fruktan och önskan är viktig. Kommer rädslan eller upptäckarbe­gäret att avgå med segern? "The unknown" finns där alltid som ett element vilket antingen kan paralysera oss eller hjälpa oss att mo­bilisera".

XIII

"Pichon betraktade den intrapsykiska strukturen från ett tids- och rums­perspektiv. Det patologiska i en psykopatologi såg han som kopplad till tid och rum. Fobierna är huvudsakligen av spa­tial ka­raktär ... det finns ett inre plus ett nära yttre och ett mer avlägset ytt­re. I klaustrofobin handlar ångesten om det inre; i agorafobin om det yttre. Med hjälp av det rumsliga kriteriet bringade Pichon ordning i den objekt­relation, som får sitt dyna­miska utseende utifrån hur 'the self' och objektet rör sig i den inre och den yttre världen.

Begreppet 'patorytmí' har anknytning till den psykoanalytiska te­orin om epilepsi. I "Från psykoanalysen till socialpsykologin del II" - som är Pichons viktigaste bok och handlar om det kliniska - finns det någ­ra essäer om epilepsi. För att kunna förstå begrep­pet 'patorytmí´mås­te man känna till vad epilepsi är ... sedd ur patogen synvinkel ... epi­lepsins dy­namik ... Pichons syn på denna.

Han introducerar ett nytt begrepp när det gäller epilepsin. Och man kan läsa om det i dessa tre ovannämnda essäer. När det gäller den kliniska aspekten är detta bland det viktigaste Pichon för fram ... att man kunde se epilepsin ur en psykogen synvinkel. Vad hade då detta för syfte?

Det tjänade till att berika uppfattningen om hur primärprevention inom mentalhäl­soområdet kan se ut - och detta genom att den pato­rytmiska strukturen länkades till rumsaspekten.

Hur länkades den till tids- och rumsaspekten?

Den länkades till ångest ... ångestformerna, det vill säga till 'th­reshold' ... tröskel. Pichon hävdade att den intrapsykiska strukturens tröskel såg olika ut hos olika per­soner. Med en låg tröskel ökar risken för utbrott av patorytmisk karaktär.

Och vad menade han att ett patorytmiskt utbrott var?

Förlust av såväl känslomässig som motorisk kontroll samt söm­nsvårigheter. Dessa element utgjorde den strukturella grunden för den patorytmiska patologin - en patorytmisk karaktär

Pichon refererade i hög grad till den kunskap han hade om vad som in­träffar när ett utbrott av epileptisk karaktär närmar sig. Det hand­lar då bland annat om hur personalen på en avdelning med en såda­na patien­ter hade lärt sig att uppfatta tec­ken på en annalkande ur­laddning ... i ett visst ögonblick kände omgiv­ningen att det snart skul­le braka löst. Vårdarna slog larm om vad dom kände var på gång: 'Dok­torn, vi måste låsa in X för snart kommer det ett utbrott'!

Pichon tog sin uppfattning om patorytmí från epilepsin och sina kun­skaper om dess dynamik. Och det bidrog till ökade kunska­per om såväl epilepsins psykogenes som om epileptoid karak­täropati. Han skilde mel­lan epilepsi och 'epileptoidía' . En epilep­toid karaktär är en karaktär med patorytmiska karaktäristika ... detta kallade han pato­rytmí. Arminda Aberastury arbetade med barn runt bland annat det­ta och Pichon kunde dra nytta av hennes arbete. Hon studerade den­na patorytmí i samband med familjesituationen och hur den utveck­lades.

Pichon använder sig av tankegångar runt epilepsin och dess dy­namik för att illu­strera något mer generellt. Han menade att denna patoryt­mí finns i den institutio­nella världen ... i grupper ... att den är ständigt närvarande. Det rör sig om en na­turlig disposition, vilken be­tingas av hur ekvationen 'ångest - tröskel' ser ut. Bero­ende på hur ångesttröskeln ser ut kommer sådana betingelser att genereras som i sin tur bestämmer i vilken ut­sträckning reaktioner kommer att formas så att säga vid fel tid­punkt ... att en person reagerar utan att ha kontroll över konsekven­serna. När något sådant inträffar, menar Pichon, uppstår svårigheter i läroprocessen. Det uppstår "frakturer" i den ... ett kontinuerligt lärande försvåras.

I Pichons syn på det patogena är ovanstående tankar om pa­torytmí bland det vik­tigaste ... och det berör såväl förlusten av emotionell som av motorisk kontroll. Uti­från ett kleinianskt per­spektiv skulle patoryt­mi kunna beskrivas som att relationen 'self' - objekt företrädesvis är av del­objektkaraktär. I konsekvens med detta resone­mang botas en patorytmí genom att relationen 'self'-objekt förändras till att vara av helobjektka­raktär.

Pichon menade att även en epilepsi av organisk karaktär förbätt­ras om man har en nöjaktig objektrelation. Det rör sig om hur obsessiva me­kanismer så att säga strukturerar tiden i rummet. Med en bristfäl­lig struktur tid-rum sker också ut­brotten. För­lusten av kontroll hand­lar om att tiden inte är integrerad i rum­met.

Man brukar säga att 'varje sak måste få ta sin tid'. Detta innebär att man i ett rumsperspektiv måste ta med i beräkningen den så kallade idea­la tiden/tidsåtgång­en ... det dynamiska formandet av erfarenhe­ten. För Pichon innebär patorytmí att tid och rum inte integreras. Och då uppstår utbrotten och 'frakturerna'. När det gäl­ler fobin, som fram­förallt handlar om en rummets pato­logi, så sker ingen utveck­ling av patoryt­min. Tid och rum är inte integrerade.

I Pichons uppfattning om epilepsins psykogenes vidgas innebör­den av det som kal­las epilepsi långt bortom det som neurolo­gerna beskri­ver som epilepsi - och detta nya är då 'epileptoidí' ("epileptoidía" på spanska). När han tog anamnes på en patient så var han även in­tresserad av vilka epileptoida ekvivalenter som fanns: Hur är det med sömnen? Går ve­derbörande person i sömnen? Skallrar hans tänder? Dreglar han? Är han mörkrädd? Allt detta hade stor betydelse för Pichon. Och det hade sin grund i hans uppfattning om patorytmí - nå­got som i sin tur betingades av hans kunskaper om epilepsi. Det vik­tigaste härvid är troligen att Pichon till uppfattningen om epilepsin lägger förlusten av den känslomässiga kontrollen.

Man måste komma ihåg att Pichon aldrig avlägsnade sig från det kliniska per­spektivet. Hans tänkande hade alltid något att göra med patologi. Psykisk sjukdom var alltid något aktuellt ... och detta hade att göra med hans verksamhet inom psy­kiatrin. Hos Pichon kom där­för all­tid det kliniska att vara närvarande i tänkandet ... det var nå­got att refe­rera till ... att hänvisa till ... liksom patorytmí vad gäller epilepsi ... där fanns schizofrenin ... fobierna. Han sökte hela tiden de ele­ment som låg bakom lust och lidande ... deras funktionssätt. Detta gjorde också att hans väg in på den psykoanalytiska filosofins fält såg annorlunda ut än andras".

XIV

"Bion exempelvis ... när man ser hans verk så är det kliniska långt borta. Hans fi­losofiska angreppssätt var mycket rikt och bidrog med mycket - men det var inte kliniskt. Han utgår från nykantianismen och börjar skapa sitt eget system. Det är dock fortfarande svårt att förstå att han i sina upptäckter inte lutar sig mer mot det kliniska".

Bions begrepp "link" är lika med det argentinsk-spanska ordet för "för­bindelse" (vínculo). Om man tar det mer korrekt ar­gentinsk-spanska or­det för "link" (ligar) innebär detta att "något är förenat med något an­nat" - och är i den meningen lika med "förbindelse" (vínculo). Det spanska ordet för "för­bindelse" an­vänds dock mer specifikt när det gäl­ler mänskliga relationer. Begreppet är mer adekvat i sammanhang som berör den emotionella sfären, exempel­vis "äktenskaplig förbindelse". Det argentinsk-spanska ordet för "link" kan här inte använ­das för att uttryc­ka ovannämnda "äkten­skaplig förbindelse". Orden har samma innebörd, men används i oli­ka samman­hang.

Pichon kunde med andra ord ha använt ordet "link" för det han beteck­nar med "för­bindelse" - men det skulle inte ha fört med sig den fulla be­tydelsen av "förbindelse". "Förbindelse" innebär något mer. Att skapa en förbindelse är att före­na sig med någon annan - men det gäller då endast mänskliga rela­tioner av affektiv karaktär.

"Att koppla ihop mig med drycken mate bär ju inte med sig så mycket af­fektivt. Det har inte speciellt mycket med känslor att göra i och med att det blir till en historia om att jag dricker mate. Eller om man har två bi­tar som sätts samman - det in­nehåller inte något av det affek­tiva som in­ryms i begreppet 'förbindelse'. För att kunna använda or­det 'link' måste man säga 'emotional link', 'affective link', 'sen­timental link'. Affektvär­lden måste alltså läggas till ordet 'link'. Om inte kan ej or­det 'link' an­vändas som liktydigt till det spanska ordet för 'förbin­delse'. 'Link' är alltför generellt. För oss har ordet 'förbindelse' att göra med den intima känslosfä­ren. 'Familjeförbindelse' är det ord som till sin karaktär ligger närmast hur 'förbin­delse' används.

Om man sätter Bions 'attack-on-linking' (att ej kunna lära av verklighe­ten) i rela­tion till förbindelse så är det inte så att förbindel­sen attackeras enligt Pichons sätt att se. Däremot kan man uttrycka det som att förbin­delsen inte berikas, utan att den ut­armas. Pichon skulle hellre ha talat i termer av 'berikas' respek­tive 'utarmas'. Ty för oss innebär objektrelatio­nen något per­manent. Den finns på alla nivåer ... från schizofreni etc. ... Freuds begrepp 'an-objetal' ... att det inte skulle finnas något objekt ... att det rör sig om en narcissism utan objekt - nej! Narcissis­men - patolo­gisk eller normal - är alltid av objektkaraktär. Termen 'förbindelse' handlar således om berikande eller utarm­ning av densamma. En förbin­delse kan inte existera utan att få näring. Får den inte det utarmas den och dör. Att tala om något slags 'fraktur' när det rör sig om förbindelsen är att använda sig av en fattig term. Antingen utarmas förbindelsen på grund av att den affektiva kvaliteten är alltför schizoid - och då är för­bindelsen konstant utarmad (den andre kan inte kän­na). Eller så finns det affekter, men den patologiska konflikten sliter på förbindel­sen

Uppfattningen har sina beröringspunkter med Winnicott. Denne berät­tar om att han vid ett tillfälle kände sig uppgiven på grund av att han kän­de att de ansträng­ningar han lade ner i arbetet med en patient var frukt­lösa. Men vid ett tillfälle note­rade han plötsligt att an­strängningarna inte hade varit förgäves. Patienten uttryck­te sig näm­ligen på följande sätt: 'Jag känner att jag inte känner'. Detta innebär ju att man ändå känner något - även om det är att man känner att man inte känner. För Pichon skulle ovanstående bära med sig in­nebörden att förbindelsen vore ut­armad ... att den finns där, men att den är så pass utarmad att det inte finns till­räcklig känslomässig överföring. Man kan ut­trycka det­ta förhållande i mer veten­skapliga termer och då i form av kvantitet ... man talar om mer eller mindre ... in­tensitet ... tillräckligt eller otillräck­ligt.

Att skapa en förbindelse innebär implicit att det också finns möjlighe­ter att lösgöra sig från den och då med innebörden att dra tillbaka den känslomässiga laddningen.

Förbindelsen förändras hela tiden. Och detta i så hög grad att Pichon alltid poäng­terade att den diagnos man kommer fram till vid det första intervjutillfället inte be­höver vara överensstäm­mande med den man sit­ter med efter det andra. Han me­nade att i allmänhet skilde de sig åt ... och egentligen är det inte möj­ligt att de skul­le kunna vara likadana, då ju förbindelsen är nå­got 'här-och-nu'. Förbindelsen är alltid om­formande - för och emot ... i såväl förfallet som vid ska­pandet. Den är dia­lektisk i ordets strikta bemärkelse ... omformande ... aldrig dissoci­erad i betydelsen 'skild från objektet' . För att kunna avskilja sig från objektet måste man lösgöra sig från förbindelsen. Att göra så är - i psy­koanalytisk mening - omöjligt. Individens historia tillåter inte det.

'Förbindelse" har i sig innebörden 'formbarhet' och 'förmåga till före­ning'. 'Rela­tion' har inte formbarhet och ej heller 'förmåga till förening'. Ska man använda ordet 'relation' måste man tala i termer av kvantitet - vilket inte är nödvändigt när man använder ordet 'förbindel­se'. Man måste tala om 'intensiv relation' ... eller 'svag relation'. Vidare måste man adjektivera 'relation'. Det är inte nödvändigt att i samma ut­sträckning adjektivera 'förbindel­se' . Det är detta som gör förbindelsebe­greppets rikedom ...förbindelsen är stadd i ständig rörelse ... i tid och rum.

Om man ska diskutera olika ord (vilka skulle kunna fungera samman­bindande uti­från den innebörd den spanska termen 'vínculo' har på svenska) måste man funde­ra över och jämföra dem i termer av vilket ord som är mest dynamiskt ... rikast till sitt innehåll ... mest precist - och detta satt i relation till affekter. Hur ser varje ords motsats ut"?

XV

"Den dialektiska spiralen föds som resultat av något som skedde i Rosa­rio år 1958. Såväl jag själv som min fru var med. Det rör sig om en kumulativ er­farenhet vilken äger rum vid universi­tetet i Rosario - 400 kilometer från Buenos Aires. Pichon beslutar sig här för att arbeta med en ny metodik - en kumulativ undervis­ningsmetod. Det är här han för första gången ritar spiralen - 'den upp-och nedvän­da konen' . Han pekar på att läroprocessen alltid är något som befinner sig i väx­ande ... att den innebär en sväng eller upprepning, men i form av en uppåtstigande rö­relse. Och den sluts aldrig. Detta är spiralbegreppet ... innebörden är att sväng­en aldrig sluts. Men det finns också ett stillastående. Då inträffar låsningen eller tillslutningen. Ett stillastående illus­treras genom att man talar om att något hejdas eller att det sker en cirkulär inneslutning.

När spiralbegreppet relateras till karaktärologi kommer det att beröra termer som 'rigiditet' och 'stereotypi' ... tankar om en slu­ten cirkel. Här uppenbarar sig också upprepningsmekanismerna. Därvid hejdas också läroprocessen. 'Att lära sig att lära' innebär i detta sammanhang att bryta en stereotypi ... och när detta sker framträder återigen spiralen. Be­greppet 'spiral' är värde­fullt som hjälpmedel för att förstå att kun­skapen är utan gräns ... och att psykisk hälsa är beroende av för­måga till lärande och att kunskapen berikas. Bion uttrycker detta förhållande som 'att lära av erfarenheten' ... vilket inte är långt från vad som sagts tidigare häro­van.

Susan Isaac var en psykoanalytiker som stod nära Melanie Klein. Hon har bland annat skrivit en liten skrift om läroproces­sen. Pichon kommer fram till sin uppfatt­ning genom kleinianerna. Men vad som händer är också att han kopplar detta med läro­process till karaktärsbegreppet. Och han gör det genom att peka på hur me­kanismer kan vara rigida och ste­reotypa. Därför säger han att försvarsmekanismer är försvarsmekanis­mer i den ut­sträckning som de är stereotypa mekanismer. De upphör att vara försvarsmekanismer - även om han ej explicit säger just så - alltef­tersom de mer och mer kan låta sig utsättas för permanenta föränd­ringar och därigenom också låter sig användas operativt i rätt ögonblick under lämpliga förhållanden. Detta implicerar att det alltid måste fin­nas en flexibilitet eller rör­lighet ... ett funge­rande som möjliggör att man alltid kan lära sig nytt. I arbetet med patienter handlar det om att visa på vad som händer och att demonstrera - som vore det ett fotografi man pekade på: 'Se hur du gör ... alltid likadant!' ... och att det därför inte heller kan ske framsteg. Pichons term för detta upprepningsbete­ende var stereotypi och rigiditet.

ECRO (begreppsligt, referentiellt och operativt schema) har med detta att göra. Pichon generar ett nytt begrepp - ett begrepp som varken finns hos någon psyko­analytiker eller pedagog - och detta begrepp är 'ackumulativt lärande'. Begreppet som sådant har sin upprinnelse i det som tidigare sagts om epilepsins patologi ... det har att göra med ackumulation eller ansamling. Epileptikern ackumulerar ... och ackumulerar ... och acku­mulerar ... och i ett visst givet ögonblick så ryms det inte mer och - boom! Det epi­leptiska anfallet uppträder. På samma sätt kan man tala om att ångest ackumuleras ... händelser ackumuleras ... och i ett givet ögonblick - boom!

Pichon använder begreppet 'ackumulation' för att beskriva läroproces­sen ... det är som om han skulle säga att 'i epilepsin ac­kumulerar man, men man utvecklar eller bearbetar ej det acku­mulerade". I spiralen acku­mulerar man, men alltid i uppåt­stigande form ... tills det projekt det hela handlar om omsatts i kunskap. Epilepti­kern ackumulerar och acku­mulerar, men arbe­tar ej i spiralform!

Detta formar alltså bakgrunden till varför Pichon använder ter­men 'ac­kumulation' ... den har att göra med hans erfarenheter i samband med epilepsi. När det gäller epileptikern handlar det dock egentligen mer om agglutination eller sammanklibbande än om ackumulation. Epileptikern är upptagen med att ackumu­lera, men det ackumulerade agglutineras.

Pichons spiral ackumulerar och dissocierar samtidigt ... detta sker hela tiden för att processen att ackumulera ska kunna fort­sätta. Det sker en ständig ackumulation och dissociering av kunskaper ... för att kunna fortsätta ... vilket inte epileptikern kan göra i och med att hos denne allt 'klibbar ihop' . Och när detta sker inträder ett konfusionellt tillstånd. Epileptikern har ju inte förmågan att dissociera ... men det epileptiska anfallet kan ses som ett sätt att dissociera. I och för sig sker hos epilepti­kern en ackumulation, men därefter saknas förmåga att i form av en läroprocess använda sig av det som ackumulerats. Och när epi­leptikern inte kan ackumulera 'bryter han ut mot andra' ... föro­lämpar etc ... och blir sedan förvånad över att andra männis­kor reagerar med ilska på det­ta.

Man kan således betrakta den uppåtstigande spiralen som en läroproces­sen tjä­nande process av ständig ackumulation och dis­sociering. Härur kommer de meto­der för operativt tänkande som man använder sig av i Argentina.

Någon talar om något ... och så delar man upp sig i grupper. Varje grupp har en ledare. Denne samordnar gruppens diskus­sioner om det sagda ... 'the speech' som personen lade fram. Man lägger ner tid - kanske en dag - på att diskutera detta 'speech' . Nästa steg blir att alla grupperna tillsammans diskute­rar. Och det här är Pichons metod! Först den som talar ... de som lyssnar ... något (emergenter) växer fram i grup­perna som konsekvens av det sagda ... en samordnare samordnar det som växer fram. Det som växt fram i varje grupp förs med till den stora samlingen ... varje samordnare tar fram de emergenter som växt fram i sina respektive grup­per och man börjar åter ar­beta med detta nya.

För Pichon sker inte läroprocessen genom innehållet i det talaren för fram, utan den sker genom grupperna. Talaren fungerar bara som sti­mulans ... någon som sätter igång läroprocessen. Det är inte vad någon säger ... det är inte så viktigt ... det som någon säger är viktigt som igångsättare. Det finns rika och potentiellt kreativa idéer, vilka möjliggör att det i grupperna växer fram nya emergenter ... och att dessa nya emer­genter sedan integreras i en avslutande fas. Detta utgör Pichons ackumu­lativa uppfattning.

Den tidigare omnämnda första användningen av spiralen skedde med studenter på universitetet i Rosario ... i en stor teater. Här ritade Pichon för första gången spira­len och höll en föreläsning. Därefter delade vi upp oss ... vi var cirka fyrtio stycken som hade åkt med till Rosario för att ar­beta med detta. Vi delade upp oss i grupper och arbetade med Pichons fö­reläsning i smågrup­per. Därefter återförenades vi med Pichon på tea­tern. Vi redovi­sade det som vuxit fram (emergenter) i grupperna och Pichon började åter att arbeta med detta material ... dessa emergenter.

Pichons metod rör den ackumulativa erfarenheten. Det hela utgår från en mer generell kunskap som ges till en åhörarskara. Det sker en uppdel­ning i grupper ... där arbetar man med och bear­betar det man lyssnat till ... en samordnare anteck­nar vilka nya emergenter som växer fram ... där­efter återförenas samtliga ... sam­ordnarna informerar om de emergenter som kommit upp ... den som talat inled­ningsvis bearbetar åter dessa emergenter. Om man så önskar kan man fortsätta med denna process en hel vecka. I regel lägger man dock ner ett veckoslut och inget mer.

I termer av läroprocess är det så att en grupp samlas för att dis­kutera något som någon bär med sig. Utifrån detta något sker gruppdiskussio­ner, vilka i sin tur ger upphov till emergenter, som i sin tur återigen bear­betas.

Använder man ordet 'språkrör', så kan man säga att gruppens samord­nare - såsom varande den som nedtecknar emergenterna - fungerar som språkrör för allt detta. Så gör man exempelvis inom mentalhälsoutbild­ningen vid 'Universidad Nacional de Pa­raná'. Jag är akademisk rådgi­vare vid det universitetet. Här finns en tvär­vetenskaplig utbildning ... i psykisk hälsa. Advoka­ter, sjuksköterskor, läkare, psyko­loger, sociologer, socionomer ... finns alla inom denna utbildning. Och man arbe­tar ... nå­gon håller en lektion ... och sedan skiljer man sig åt och arbetar i grup­per om tio personer. Man diskuterar från eftermiddagen fram till nästa dag ... man tar med sig de emergenter som vuxit fram och den som hållit i lektionen bearbetar des­sa. Detta är Pichons arbetssätt ... som arbetsme­tod är det hans viktigaste konstruk­tion.

En av de viktigaste aspekterna överhuvudtaget i det som kan ses som Pichons gär­ning är den psykosociala filosofin ... och den kan också ska­pa svårigheter för vissa att ta till sig. Det viktiga i Pichons filosofi är so­cialpsykologin ... hur använder man sig av det psykoanalytiska verktyget i det sociala ... och utifrån det so­ciala ... i förhållande till det sociala? Den psykoanalytiska aspek­ten finns där hela tiden, men väl bearbetad och aldrig skild från det samhälleliga och det psykosociala. Pichon lyfter psykoanaly­sen som arbets- och forskningsverktyg till att även omfatta och inkludera kontexten. Och till denna analys av kontexten har han lagt sin teori om lärande som betydelsefull grund samt att de­pressionen som den enda sjukdo­men ständigt finns närvarande i människans villkor".

XVI

"Om man sätter Pichon i relation till den systemiska teorin ... en sak är den syste­miska teori som finns inom psykologin - en an­nan den generella systemteorin. Des­sa två företeelser ska inte blandas ihop.

Hos Pichon finns till psyket hörande ekologiska aspekter samt den gene­rella systemteorin. Den systemiska psykologin är ideo­logiskt normativ ... innehavare av 'sanningen' om exempelvis hur en familj bör fungera ... den säger vad en far måste göra ... hur han bör vara.

Pichons uppfattning skulle vara mera i stil med att fadern måste få ska­pa sitt sätt ... sitt system. Han skulle använda sig av den generella systemteorin på så sätt att han skulle fråga sig vad det är som inverkar störande i faderns system.

'Vad är det som gör att denne man inte berikas i sin roll som far'? Han skulle inte ge några pekpinnar ... det enda han skulle kunna tänkas peka på vore sådant som har med situationen att göra - aldrig någon person.

'Vilken roll har den person som vi har framför oss? Hur många roller kan intas i familjen? Hur många av dessa framträder i överföringspro­cessen?' Det handlar alltså om rollbegreppet (vilket ursprungligen här­rör från G H Mead). I samtalet kan exempelvis följande fråga ställas: 'Varför talar du aldrig om din bror eller far etc?'

Den systemiska teorin däremot talar med personen ... får denne att sätta sig si eller så för att se ... ät på detta sätt! ... etc. Pichon-Riviere har inget med detta att göra. Hans teori är ingen systemisk teori ... däremot är det en teori som i sig inkluderar allmän systemteori - vilket är något annat!

Pichon-Rivieres teori - om man ser den som att den handlar om situatio­ner - är en teori om lärande ... den psykoanalytiska teorin om lärande. Och det är inte hans perspektiv egentligen utan Me­lanie Kleins. Ett av hennes första arbeten (1919) om behand­lingen av ett barn innehåller just en sådan vision om lärande. Pichon har emellertid - precis som jag när det gäller Pichon - på ett fritt sätt tagit över denna.

Pichon var i grund och botten psykoanalytiker ... mycket kunnig och so­fistikerad när det gäller psykoanalysens kliniska aspekter. Han lämnade aldrig detta, men gav det en ny form genom att inkludera det sociala. Han blev medveten om att ar­betet med di­van inte gav honom och hans kapacitet tillräckliga möjligheter att beri­ka sig kunskapsmässigt. Och vid en viss tidpunkt hamnar han i en kris av kun­skapskaraktär. Han hade nämligen något som Melanie Klein inte hade ... han hade en marx­istisk skolning ... liksom jag.

Annorlunda uttryckt kan man säga att Pichons perspektiv omfat­tade 'self, object, history and situation'. Just 'situation' var det som skilde ho­nom från Melanie Klein. Jag kunde inte heller nöja mig ... jag kan inte avlägsna mig från det sociala. Det finns alltid där och jag kan inte upphöra med att betrakta det sociala ... jag obser­verar utifrån ett psyko­analytiskt perspektiv i och med att det är vad jag lärt mig. Det är min professionella metod som psykoanalytiker. Jag har min psykoanalytiska 'training' ... enda sättet att logiskt uppnå en integration är genom kun­skap om det sociala ... och det sker genom psykoanalysen".

XVIII

"I Argentina är Pichons inflytande så pass stort att man inom medi­cinarutbildningen nu har gjort om psykiatrin till en subspe­cialitet inom området 'psykisk häl­sa'. Området 'psykisk hälsa' inom den utbildningen omfattar flera olika discipliner. Där finns folk från olika specialiteter ... sociologer, antropologer, psykolo­ger, socia­lassistenter ... och psykiatrin är där, som sagt, en sub­specialitet. Såväl första som andra året handlar det om medicin och psykisk hälsa; sista året om medicin och psykiatri.

En av Pichons ambitioner var att utifrån psykoanalysen söka för­stå hur hälsan i samhället kunde bevaras ... ett slags primärpre­vention. För ho­nom var detta av stor vikt. Om man söker förstå mer av vad begreppet 'operativ grupp' stod för i Pichons före­ställningsvärld ...han söker uppnå att det samhälle som han för­sökte påverka skulle berikas i ... ja, i det av­seende som jag be­nämner förmåga till reflexivt tänkande ... och att söka ställa ett handlingsinriktat tänkande i penetrationens tjänst. Men det handlar om att vid bearbetningen alltid komma åter till ett reflex­ivt tänkande ... konceptet bearbetning och handling ... att 'hur?' och 'varför?' är integ­rerade ... att det finns inget 'hur?' utan ett samtidigt återvändande till reflexionen - och till förmågan att tänka vidare.

Det pichonianska tänkandet efter Pichon handlar främst om Ar­gentina. Det är starkt i Argentina ... i Tucumanes ... i Patagonien på grund av att Pellegrini, som är pichonian, är provinsdirektör (director) inom mentalhälsan i San Luis ... en starkt markerad öppning åt det psykosocia­la finns i Buenos Aires och det beror på att där finns Ana Quiroga. Men i Mendoza har den syste­miska teorin eliminerat Pichons tänkande. Det amerikanska sys­temiska tänkandet är starkt där och i vis­sa andra provinser.

Den ortodoxa psykoanalysen, som använder sig av divan, och den grupp som Eche­goyen (nuvarande ordförande inom Interna­tionella Psykoanaly­tikersällskapet) bildade är en mer sluten grupp och inte öppen åt det psy­kosociala hållet. I APA är allt som har med socialpsykologi att göra som spetälska. Man accepterar den inte. Att visa på samhället och dess klasser tas inte väl upp i den psykoanalytiska världen.

I Spanien finns det lite av en öppning genom att Kesselman ver­kat där. Men i övrigt i den spansktalande världen så finns inte Pichon-Riviere.

I den anglosaxiska engelsktalande delen av världen existerar inte heller Pichon. Hur det är i Frankrike vet jag inte".

XIX

Angel Fiasché lämnade Argentina under andra hälften av sextiotalet. Först begav han sig till USA för att arbeta med ett socialpsykiatriskt uppdrag.

Angels målsättning har dock aldrig varit att emigrera från Ar­gentina för att bosätta sig i ett annat land för gott. Hans identitet har hela tiden varit argentinsk - vare sig han bott i USA eller i Sverige. Eller som han uttrycker det:

"Jag utvecklade aldrig en emigrant- 'förbindelse' vare sig till den svenska eller till den amerikanska kontexten. Och detta gjorde att jag aldrig lärde mig att tala nå­gon bra engelska - trots att jag var chef för den psykiatriska delen av den medi­cinska utbild­ningen i USA. Och orsa­ken till att jag inte lärde mig bättre engel­ska var att jag aldrig utveck­lade emigrantidentiteten. Vare sig i Sverige eller USA har min 'förbin­delse' varit av sådan karaktär. Istället har den hela tiden varit länkad till institutioner.

När det gäller Sverige så väcktes mitt intresse genom möjligheten att ut­veckla en psykoterapeutisk institution - och detta utgör min 'förbindelse' till Göteborgs Psy­koterapiinstitut. Min 'förbindelse' handlar alltså inte om Sverige.

När jag erbjöds att komma till Sverige fanns det emellertid också ett in­tresse för socialdemokratin. Ty såsom varande marxist - och desillusio­nerad vad gäller Sov­jet - var Sverige den möjlighet som var närmast inom räckhåll. Jag var intresserad av att lära känna den svenska soci­alistiska verkligheten - dock inte såsom något att lära känna utifrån ett emigrantperspektiv, utan såsom något att upptäcka.

När jag kom hit hade jag en mycket stark socialpsykiatrisk identitet. Det var inte utan skäl jag var chef för den nationella mentalhälsan i Argenti­na. Detta område har alltid varit av stort intresse för mig. Efter att ha kommit hit blev jag intresserad av att skapa något som inte existerade i Göteborg. Den psykiatri som fanns var mycket gammalmodig ... det handlade om en gammal, stereotyp och oengagerad psykiatri. Psykiatrer­na hade knappast någon annan roll än att fungera som ett slags sjukhu­sets vakter.

Här finns motivet - och detta skapade 'förbindelsen' . Men den skapades till de ele­ver jag mötte - och mycket av detta hade att göra med de me­kanismer som verkade i situationen som sådan. Jag kom i konflikt med universitetsauktoriteterna och kunde bara verka en period på universite­tet. För att kunna stanna kvar i Sverige började jag arbeta på ett mental­sjukhus. Men på kväl­larna arbetade jag med dessa mina elever för att på så sätt sti­mulera och väcka intresset. Min 'förbindelse' kom alltså att for­mas tillsammans med och genom detta institut.

Den förbindelse som växte fram - den växte fram ur mig - var av familje­karaktär ... ty utan 'familjeband' kan man ej utveckla en institutionell 'förbindelse' . Det är inte möjligt att upprätthålla en institution utan 'familjeband' . Och det är fortfarande så att denna förbindelse hålls levande i och med att de som genomgår sin utbildning på Göteborgs Psy­koterapiinstitut hälsar på mig i Argentina efter examen och bor en må­nad hos mig. Vi lever till­sammans ... delar vardagen ... äter vid samma bord etc. Och eleverna diskuterar och kritiserar sina lärare - och alltid finns tendensen närvarande att manövrera för att ta sig in i kampen om makt. Och i den situationen fungerar jag som moderator.

Den psykoanalys med psykosociala förtecken som finns i Göte­borg är vik­tig ... Gö­teborg som en stad där den psykoanalytiska filosofin inlemmas i samhället och vardagslivet ... i sättet att re­sonera ... i tänkandet och re­flexionen. Men ursprunget till detta kommer inte endast från Pichon. Det handlar om oss som hjälpt till att sätta igång verksamheten i Göteborg ... vidare om Ar­minda Aberastury, Melanie Klein, Winnicott. Pichon och hans tänkande utgör dock den filosofiska essensen. När det gäller Pichons inflytande så utgörs den viktigaste emergenten i Göte­borg av den psykosociala filosofin. När det gäller Pichon-Riviere har det för mig varit viktigt att inte föreläsa eller hålla något se­minarium om ho­nom i och med att detta skulle innebära att kväva tänkandet ... något som Pichon uppfattade som en av de mer allvarliga patologierna. Det är viktigt att hålla tänkandet fritt. Därför har jag pratat om hans mer all­männa idéer ... det som jag uppfattar som viktigast ... vad jag genom be­arbetning kommit fram till är det viktigaste hos Pichon- Riviere. Att hål­la ett seminarium om Pichon-Riviere skulle vara något som strider mot hela hans sätt att arbeta".

Senast uppdaterad 090919

Fattigdomens psykopatologi

Av Angel Fiasché

Översättarens kommentar: Psykiatern och psykoanalytikern Angel Fiasché tillhörde kretsen omkring Pichon-Rivière och har förmedlat vidare sina erfarenheter till bland annat Göteborgs Psykoterapiinstitut (GPI) som han och hans fru, psykoanalytikern Dora Fiasché, bidrog till att starta i mitten av 70-talet. För att läsa mer om hur detta gick till kan man bland annat gå till psykoanalytikern Jurgen Reeders bok ”Psykoanalys i välfärdsstaten”. Jag citerar också från GPI:s hemsida :

”Angel Fiasché startade tillsammans med en grupp psykologistuderande (CMH-gruppen) den kliniska verksamheten vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, vilken kom att bli föregångaren till Göteborgs Psykoterapi Institut. Argentinsk psykoanalys har internationellt och främst i den latinska världen utvecklat och radikaliserat väsentliga delar av den psykoanalytiska teorin och praktiken. Den kännetecknas kanske främst av sin förmåga att vidareutveckla och sammanfatta tidigare tankegångar på ett fritt och odogmatiskt sätt och av ett socialt och politiskt engagemang” (www.gpsi.se).

Den text som här presenteras utgör introduktionskapitlet i en bok som gavs ut för några år sedan i den spansktalande världen. Boken heter ”Hacia una psicopatología de la pobreza” (Mot en fattigdomens psykopatologi) och är skriven av Angel Fiasché.

1. Introduktion

Ideologi. Psykiatri i allmänhet och psykiatriskt sjukhus i synnerhet. Dr Enrique Pichon Rivières Maestros. Psykoanalysens kulturalistiska fokus. Kulturens psykopatologi. Fattigdomens kultur.

Den konservativa ideologin utgör den kraft som bromsar och försenar en förändringsprocess i det institutionella skeendets själva strukturella bas. I detta fall har frågan att göra med psykiatrin i allmänhet och speciellt då mentalsjukhuset.

I den argentinska psykiatrins historia utgjorde Dr Pichon-Rivière kamp-paradigmet mot denna paralyserande strömning. Han tvingades kämpa mot antagonister på alla fronter och man kan förmoda att kampen bör ha varit ganska intensiv. Under alla sina faser kvarlämnade han dock ett ”sediment” av lärjungar.

Själv tillhör jag gruppen lärjungar från den första epoken. På grund av att jag 1967 for till USA under några år deltog jag inte i den sista. Därigenom var jag inte med under hans sjukdomsperiod och det som senare skedde i samband med hans Escuela de Psiquiatría Social tillsammans med Ana Quiroga. I min utbildning i psykoanalytisk psykiatri har emellertid hans sätt att tänka – förankrat i det kliniska och detta i sin tur i hans psykologiska teorier – varit av stor betydelse.

Pichon Rivières kunskapskällor

De första texter E. Pichon-Rivière skrev handlade om libidoteorin och då speciellt relaterat till schizofreni och epilepsi. Dessa texter hängde samman med den undervisning han fick av Angel Garma (spansk psykoanalytiker som tillsammans med bl a Pichon-Rivière var med om att skapa det argentinska psykoanalytikersällskapet/övers anm). Jag tror inte det är allom bekant att Garma var såväl hans psykoanalytiker som lärare under utbildningstiden.

I sina senare arbeten närmade han sig den amerikanska traditionen och man skulle kunna säga att han var den förste psykoanalytiker i Latinamerika att göra så. Denna inriktning kom att uttryckas i ett arbete om dermatologi. Här fortsätter han i Felix Deutschs (en forskare inom Bostontraditionen) fotspår. Wilhelm Stekel var ytterligare en teoretiker han respekterade och intresserade sig för. Denne hade dock knappast någon prestige i argentinska psykoanalytiska kretsar. En utomordentlig bok av Stekel – ”Brev till en mor” - spreds mycket under den här perioden. I den ger han värdefulla råd till mödrar. Men vad som inte är så känt är att han också efterlämnade en produktion på mer än femton band om klinisk psykoanalys omfattande ett mycket brett spektrum inom psykopatologin. Beklagligt nog skedde en brytning med Freud. Stekel marginaliserades och tog efter många år sitt eget liv. I vilket fall som helst drog Pichon-Rivière god nytta av Stekels kunskaper.

Clifford Scott var en annan teoretiker – också lite känd – som Pichon värderade mycket högt. Denne psykoanalytiker, som bodde i Canada, utvecklade konceptet om två områden i vilka konflikten äger rum. Detta koncept öppnade sedan vägen för Pichon att tänka tanken om att lägga till ett tredje område. Härur föddes de berömda tre områdena.

I Schilder, stor kliniker och dessutom neurolog, kan vi också finna en markant överensstämmelse med Pichon-Rivières psykoanalytiska psykiatriska ståndpunkt. Även Pichon innehade ju en ganska fullständig neurologisk utbildning. Därför sade Pichon att "Paul Schilder var min lärare inom det kliniska, inte i psykoanalys".

Det var lärdomarna från Freud och Melanie Klein som möjliggjorde för honom att förstå och integrera psykoanalysen. Pichon och hans hustru, Arminda Aberastury, introducerade Melanie Klein i Argentina. Arminda var psykopedagog och blev barnpsykoanalysens pionjär i såväl Argentina som resten av Latinamerika.

Man bör lägga märke till att den kleinianska teorin och tekniken från början hölls på en strikt vetenskaplig nivå. Efter de första decennierna började dock ett förvrängt kleinianskt tänkande att tillämpas i vårt land, vilket ledde till en ideologisering och fundamentalistisk attityd, som var accepterad av vare sig Klein eller hennes grupp. Britterna kände inte till termen "kleiniansk"; de hade heller ingen aning om att "kleinianismen" var så dominerande i vårt land. När så Melanie Klein vid ett tillfälle fick reda på vilken inriktning psykoanalysen i Argentina hade, sa hon: "Jag är ingen rörelse. Jag är psykoanalytiker. Jag gör mina erfarenheter och jag undervisar".

Det fanns ett mer djupliggande motiv till varför Pichon introducerade Melanie Klein: hon hade aldrig lämnat aldrig psykosens område. Följaktligen utgjorde den engelsk-österrikiska psykoanalytikerns teorier det enda svar (något som erkänts i hela England) Pichon kunde hitta för att komma vidare inom psykosens område. Vid mer än ett tillfälle har jag haft tillfälle att höra erkända psykoanalytiker inom den brittiska traditionen, som Winnicott och Guntrip, hävda att den grupp, som arbetade med utgångspunkt i Melanie Kleins forskning, var den enda psykoanalytiska inriktningen med intresse för forskning om psykosen.

Vi bör alltså ha klart för oss att dessa maestros teorier ursprungligen utövade en mycket viktig påverkan när det gäller Enrique Pichon Rivières utbildning och kreativitet; härvid såväl återskapades som berikades deras koncept. Man bör inte glömma bort de maestros som maestron själv hade.

Psykoanalysens kulturalistiska inriktning

E. Pichon-Rivière var uppenbarligen en kulturalist, något som till hälften var fördolt på grund av behovet att samexistera i en argentinsk psykoanalytisk institutionell miljö, som var markant antinordamerikansk. Han var en varm beundrare av Sullivan och introducerade såväl Erich Fromm som Frida von Reichman. Härigenom blev han - utan att därför framställa sig som sådan - Argentinas förste kulturalistiske psykoanalytiker.

När jag således började ägna mig åt fattigdomens psykopatologi tänkte jag att om Pichon-Rivière levt längre och tagit del av observationerna kring "kåkstädernas" tillväxt, förståelsen av de pojkar som ”vid fem års ålders är vuxna” samt många andra fenomen genererade av det samhälleliga sönderfallet, så skulle han utan tvivel ha kommit med mycket värdefulla bidrag till psykiatri och socialpsykologi vad gäller dessa fenomens konceptualisering.

I enlighet med denna tankegång söker jag skissartat formulera frågeställningen om en psykopatologi utifrån kulturen. Det innebär att förstå och förklara på vilket sätt kulturen spelar en viktig roll i de psykopatologiska mekanismer vi disponerar i vårt inre och som vi ofta inte kan avstå ifrån utan att hamna i en ”kontrakultur”. Och detta är något som skulle implicera att bryta en institutionell referensram (vilken har med anpassningsprocessen att göra) med påföljande risker för såväl ens inre värld som för ens förståelse av det som kommer från den yttre världen

Motkulturen har två aspekter och dess farlighet kan i grunden sökas här. Den ena aspekten utgörs av den kreativa processen, annorlunda uttryckt omvandlingens process. Piaget sammanfattade detta som att människan modifierar världen och världen modifierar människan. Bakom förändringsprocessen finns med andra ord - som ”motor” - en konstant kontrakulturell omvandling. Men genom motkulturen och vad den syftar till (och här kommer den andra aspekten in) finns också möjligheten att komma in i en process av förfall och marginalisering. Vägarna kan med andra ord vara mycket såväl fruktbara som självdestruktiva i sina två ”potentialiteter”. I sin tur medför detta att det ibland inte är så lätt att bli klar över om det handlar om att röra sig mot kreativiteten eller mot en självdestruktiv marginalisering.

När vi således möter en tonåring - eftersom det vanligtvis är tonåringar som i vardagen iscensätter den motkulturella omvandlingen - kan vi inte vara säkra på huruvida denne blir till förändringsagent eller ej; om han besitter de nödvändiga skyddsmekanismer som krävs för att ej hamna i inre eller yttre destruktivitet. Detta är ett element som är värdefullt för oss vid behandling av psykopati.

Ty det nödvändigt att inse att tonåringen går in på handlingens område; att han börjar forma exo-gruppen - som är hans tillhörighetsgrupp - och att detta implicerar att uppleva horisontalitet, vilket föräldrar inte kan ge, men väl jämnåriga. Det är här motkulturen sätts på spel i varje grupp.

Tonåringen är en central drivkraft i samhällsomvandlingen. Detta är dock beroende av hans ”strävans” inriktning och inte dess innehåll; huruvida den riktas mot kreativitet eller destruktivitet. Vårt arbete består i att analysera den riktning han ”strävar” mot. I sådan mening kan utvecklingen implicit bära med sig risken för den stora sjukdomen.

Denna situation hjälper oss att förstå att man ej kan betrakta psykopatologi ideologiskt; vi bör inte försöka få fram våra förslag, utan snarare vara ”beskyddare” av tonåringarnas egna ”strävanden” för att härigenom undvika att de hamnar i sjukdom.

Hur göra för att inte bromsa? Hur göra för att inte undvika eller begränsa de motkulturella ”strävandena” och ändå se till att tonåringen inte hamnar inom det självdestruktivas område?

Vi bör med andra ord inse att som en självfallen följd av de kliniska omständigheterna – vilka utgörs av det terapeutiska utövandet – bör vi främja sådant som är psykiskt sunt hos tonåringen; men också förstå vilka riskerna är för att hamna i ett sjukdomstillstånd.

Detta slags fokus – med utgångspunkt i kulturen – på psykopatologin betonar återigen vikten av att barnets pedagogiska process inte endast äger rum inom den institutionella läroprocessens ram, utan att det också hela tiden ges möjligheter till ”inpassning” och deltagande i grupp, som i sin tur är relaterat till erfarenheter från den egna närmiljön vare sig det handlar om gatuerfarenheter eller med jämnåriga etc; vidare att barnet får tillgång till moment som relateras till den information som kommer från samhällskommunikationens medier, TV, press etc – situationer som dock inte alltid metaboliseras på ett adekvat sätt. Tonåringen bör alltså leva utifrån sina egna erfarenheter och med vardagskunskapen som kulturell bas.

Vad beträffar skolan har man nu under några decennier framfört åsikter som går isär.

Vi har alla mottagit kulturen från den institutionella ram som skolan är; därifrån kommer ”förslag” som är mycket värdefulla för läroprocessen. Men det hävdas också att man borde sluta med skolor i och med att barnet har sin egen läropotential som utvecklas i vardagslivet samt att denna förmåga till lärande permanent begränsas genom de institutionella scheman som åläggs barnet.

Om man söker hitta ett motsatt system kan man säkert lägga fram intressanta förslag i stil med detta sistnämnda; utan tvivel kan man säga att en institution är iatrogen ur många aspekter eftersom barnet får en lärarinna det inte själv valt eller tycker om; ingen kommer heller att bry sig om de överföringar som blir till interferenser i läroprocessen.

De teoretiska scheman, som vill ta bort skolan, kan vara mycket attraktiva, men det är också av fundamental vikt att beakta vilken typ av samhälle man vill införa en sådan modell i.

Jag tror exempelvis inte att den kan fungera i koloniala länder med hög andel analfabeter. Barnet från kåkstaden, som lever i en destruktiv miljö och får sin förmåga till lärande störd, tenderar att assimilera den omgivande förstörelsen; den internaliseras i destruktiva beteenden som omvandlas till självdestruktivitet. Här utgör skolan då en välstrukturerad organisation som tillförsäkrar barnet möjligheten att inkorporera kunskaper på ett metodiskt och styrt sätt; det får därigenom också tillgång till en mer differentierad etisk och estetisk miljö.

Teorin om att ta bort skolan skulle således kunna fungera i ett samhälle på hög socioekonomisk nivå (i vilket barnet kan tillförsäkras en god intellektuell och professionell utveckling) i och med att dagens skolsystem hos vissa psyken skulle kunna generera en broms för barnets fria föreställningsförmåga – drivkraft för kreativiteten - och därmed också för ett berikande av lärandet. Däremot tror jag inte att en sådan teori gäller för ett marginaliserat samhällsskikt som - förutom strukturell fattigdom genererad av sitt koloniala tillstånd - varit tvingad att genomleva en process av inre och yttre migration.

Här bör man notera att på denna ekonomiska och kulturella bristnivå skulle frånvaro av strukturerad utbildningsorganisation – skolan - innebära en utarmning av läroprocessen. Ty skolmodellens systematisering och stränghet gynnar processer som tenderar att kanalisera och konsolidera metodiskt tillägnande och metodisk bearbetning av kunskaperna. Utifrån ett sådant perspektiv blir det åter uppenbart att kriterierna för hälsa och sjukdom skiljer sig åt mellan olika samhällsklasser.

Ytterligare en aspekt härvidlag finner man i fattiga länder där yttre fattigdom återspeglas i individens inre fattigdom, vilken utgör dess konsekvens. Uppmuntran är nödvändig och oundgänglig; men när denna stimulans utgörs av plåtskjul, sopor, vattenbrist, fördärvad yttre miljö etc och där man befinner sig på misärens gräns blir också erfarenheterna utarmade och anti-estetiska, varvid möjligheterna att utveckla den nödvändiga inre organisationen skadas. I mer utvecklade samhällen däremot ges förutsättningar - beroende på en rik miljö av yttre stimuli - för att barnen ska få en god såväl psykomotorisk, perceptiv som sensoriell uppväxt, vilket tryggar deras intellektuella utveckling och också gör att de kan gå framåt på det socioekonomiska området.

Utifrån perspektivet fattigdomens patologi kan vi således se att fattigdomens kultur är den mest oskyddade och minst tänkta.

I enlighet med Pichon-Rivières schema om de tre områdena kan det anses som fastslaget att det centrala i en grundläggande hälsoutveckling är kroppen, psykomotorisk rörlighet, matsmältningsapparaten, utvecklande av inre kroppsligt välbefinnande - en hel rad element. När man ser gatubarnen - hur de rör sig och hanterar sina uppgifter - noterar man också att de har hela den schizoidí som är typisk för människor, vilka tvingats kväva sin känslomässiga utveckling till förmån för en brådmogen inlärning av överlevnadsstrategier. Barnets reaktion på att bli övergiven speglas mycket väl i en vacker gammal rysk film, "Mitt namn är Ivan" (Mi nombre es Ivan), som utspelas under andra världskriget. Den handlar om en sjuårig pojke, som blir fullständigt övergiven efter en bombning; han söker sig då till skyttegravarnas soldater och dör där som en stor hjälte.

I fattigdomens system händer samma sak. Strategier för att överleva övergivanden och brister av alla slag kan endast lösas genom att hantera dem så gott det går eller genom att inte känna dem. Och de faser man inte känner lever kvar med detta kännetecken; de är etapper som tenderar att undvika erfarandet av konflikter.

Ty det man förlorar är ett av de grundläggande elementen - betraktat som strukturell bas för psykisk hälsa - nämligen förmågan till symbolisering, skapande av metaforer, ”metaforisering” som under vissa villkor möjliggör sublimerande tendenser.

Även om dessa barn må gå i skolan kommer många av dem inte att uppnå metaforiskt tänkande på grund av att de inte kan lämna det konkret pragmatiska tänkande som kan vara mycket användbart för dem i kampen mot yttervärlden. Det är således inte möjligt för dem att njuta av kunskap motsvarande metaforens intellektuella nivå.

Ett mycket intressant exempel på detta utgörs av en argentinsk patient jag hade i USA. När han började berätta om sitt liv fick jag veta att han kunde José Hernández' bok om gauchon Martín Fierro utantill; allt han tänkte tog han därifrån. Den här patienten var född i ett mycket isolerat område - i en hydda vid Paranáflodens stränder (i provinsen Entre Rios). Hans mor hade fått elva barn med olika fäder. Från fem års ålder arbetade den här patienten; först i ett bageri för ett kilo bröd, sedan vid nio års ålder som "lilldräng" för mat och husrum.

Åren gick. Den här mannen flyttade till USA och blev framgångsrik. Hans barn studerade på universitet, men själv kunde han bara tala genom att upprepa Martín Fierros sentenser. Han kunde inte säga något som han själv tänkt och som kom från honom själv, utan allt kom från "den andre"; "den andre" som givetvis var Martín Fierro. Allt han uppnått i form av barn, ekonomisk framgång etc hjälpte honom bara att leva mycket gott materiellt, men inte att återvinna sitt eget psyke, sin egen identitet med dess existentiella innehåll i och med att den delen av hans ”jag” fanns i en del av psyket som helt identifierats och fusionerats med gauchon Martín Fierros ”jag” och psyke - en idealiserad gestalt med vilken han genomfört en massiv introjektiv identifikation varvid ett Idealjag konstituerats som representant för den frånvarande fader han aldrig lärt känna.

Således kan man se att fattigdomen genererar en typ av patologi som dagens psykopatologiinriktade vård inte når fram till i och med att denna inte kan urskilja de reella patologiska element som genereras av fattigdomen.

Jag säger inte att fattigdomen i sig själv skapar sjukdom - det är fattigdomens kultur som skapar sjukdom. Och än värre är, som sagt, den misärens kultur som är följd av dess grundläggande miljöelement: boendet, kåkstaden, analfabetismen, promiskuiteten och alkoholismen.

Man kan alltså hävda att fattigdomens psykopatologi inte kan ses i termer av hälso- och sjukdomskriterier utifrån det anpassningssystem som däremot fungerar i det borgerliga samhället. Jag anser således att dessa anpassningskriterier inte löser de negativa - i fattigdomen inneboende – element som omöjliggör att man fullt ut kan njuta av hälsa.

Winnicott var en stor försvarare av teorin om Jagets operativa omvandling - och detta i motsats till teorin om personlighetens anpassning (i sin överdrivna bemärkelse). Han relaterar den till den psykiska apparatens förmåga och den utvecklingsmöjlighet den inre världen har vid en sådan omvandling. Winnicott uppfattade psykoanalysens adaptiva teoretiska utformning - så som Hartmann rekommenderade den i Jagpsykologin - som ett auktoritärt antidialektiskt betingande system, vilket inte accepterar konflikten som grund för ett berikande.

Sammanfattningsvis utgör utforskandet av konfliktfyllda erfarenheter ett i grunden kreativt psykiskt fenomen. Men när individen lever marginaliserad - och utsatt för överlevnadsångest - är ett sådant medvetandegörande inte nåbart i och med att den i misär nedsänkta personen kommer att uppleva konflikten i ett tillstånd av våld som ofta kanaliseras i kriminalitet. I ett sådant fall kan ingen omvandling ske i och med att personen ifråga inte kan undvika att falla in i ett epileptoidt mönster.

Översättning: Sören Lander

Den utblottade medelklassens psykopatologi.

Av Angel Fiasché (texten ingår i hans bok “Fattigdomens psykopatologi”/Psicopatología de la pobreza”)

Översättarens anmärkning: Föreliggande text beskriver en process som Angel Fiasché kunde iakttaga i Argentina vid en tid när medelklassen höll på att bli allt fattigare. Översatt till dagens situation skulle man kunna tänka sig att de fenomen han beskriver också kan ses i andra länder, där olika sociala gruppers ekonomi och status förändras till det sämre, det vill säga att en fattigdomsprocess äger rum - med möjliga politiska konsekvenser som idag är iakttagbara i form av populistiska rörelser till höger och vänster. Texten kan på så sätt delvis ses som en kommentar till framförallt de processer som äger rum i västvärlden.

Att bli fattig och behöva förändra sina vardagsvanor genererar helt up­penbart känslor av förlust avseende det man haft och inte längre har. Det är naturligt att sådana omständigheter åtföljs av depressiva tillstånd – som utgör reaktion på de förändringar situationen orsakar - och känslor av raseri eller bitterhet i allmänhet riktade mot det samhällssystem som framkallar detta.

Denna upplevelse av förlust - ofta inte kausalt inbegripen i de individu­ella konflikter som utgör konsekvens därav - kräver en förändringspro­cess, som kan uttryckas på olika sätt vare sig detta nu sker genom re­belliskhet, aktiv anpassning eller, ytterst, överanpassning.

Dynamiken i denna process mobiliserar – likt varje psykoaffektiv konf­likt - ett ”vad?”, ett ”hur?” och ett ”varför?” i den frågeställning den kogni­tiva strukturen söker utforska och undersöka; det vill säga i sökandet efter svar som kan härröra från inre, yttre eller okända faktorer, vilka hjälper oss till förståelse av det som sker, vad som därvid sker med oss och varför. Denna första inre undersökningsinstans, som tjänar till att förstå vad som inträffat, kommer samtidigt att skänka en specifik in­nebörd åt den depressionskvalité ovannämnda omständigheter framkal­lar hos individen. Vem skuldbelägger vi eller vem menar vi är orsak till denna förlust och vad kan vi bevara från detta ”möte”?

De tre områden (det kulturella, det omgivningsrelaterade och be­varandet av kroppslig hälsa), som påverkas genom förlust av den dittillsvarande livsstilen, åtföljs i högre eller lägre grad av att den oöns­kade förändringen absorberas via mekanismer som hänger samman med jagfunktionen.

Att beakta jagets plasticitet respektive rigiditet är något fundamentalt vid differentialdiagnosticering, ty härigenom blir det möjligt att definie­ra huruvida den depression, vilken följer på motgången utgör tecken på hälsa eller psykisk sjukdom.

Som medierande instans i det dialektiska mötet mellan lustprincip och realitetsprincip, blir jaget livsviktigt när man söker finna en lösning på den konflikt som nya samhällspolitiska gränsdragningar skapat och vil­ka orsakar utarmningen.

Utifrån ett dialektiskt kriterium gav Enrique Pichon-Rivière Jaget funktionen av att stå för en grundläggande och nödvändig differentie­ring. Han hävdade att samma mekanismer vi vardagligen använder oss av har förmåga att utifrån olika omständigheter fungera på ett defensivt alternativt strategiskt (dvs målinriktat/övers. Anm.) sätt.

Denna psykiska instans' selektiva förmåga att utan åtskillnad operera i tjänst hos hälsa alternativt psykisk sjukdom, öppnar en ny väg för att kunna förstå dess funktion. Således läggs en ny funktionell förmåga till den redan kända och utvecklade teorin om jagets försvarsmekanismer, något som i sin tur gör det möjligt att förstå när dessa nämnda me­kanismer aktiveras för att skydda någon aspekts integritet i den psy­kiska organisationen.

Freuds och hans dotter Annas arbeten om Jagets mekanismer breddas och berikas. Denna psykiska instans' funktionella karaktär gör det möj­ligt för oss att, utifrån ett mer objekt kriterium, förstå när en och samma mekanism står i hälsans tjänst och när den står i sjukdomens; när den alltså verkar för att lösa konflikten utan neurotiska konsekven­ser, och när den fungerar som försvar mot såväl paranoid som depressiv ångest, vilket ett förändringsfaktum eller en förändringssituation kan upphov till.

Denna klassiska bild av en jagstruktur, som – ställd inför en konflikt – mobiliserar en selektiv förmåga av dialektisk karaktär, modifierar avse­värt kriterierna för hälsa och psykisk sjukdom.

I detta nya fokus finns inte bara Jagets selektiva, utan även operativa förmåga som gör det möjligt att arbeta med hänsyn taget till om­ständigheterna och med sikte på att bevara psykets friska aspekter.

Denna teoretiska position omvälver i ett slag psykopatologins grundläg­gande skelett både generellt och i det enskilda fallet. Genom konstru­erandet av ett nytt fokus för den psykoanalytiska psykopatologin och med ett psykosocialt kriterium breddas psykoanalysens utveckling vä­sentligt.

Denna förändring i Jagpsykologin gör det lättare för oss att kliniskt prediktivt spekulera om medelklassens konflikter och hur de bemöts, hur pass operativt detta sker och hur nya vägar att gå växer fram.

I konsekvens med sitt metapsykologiska koncept - grundat i tanke­organisationens epistemofiliska natur – utvecklade Pichon-Rivière uti­från den kliniska verksamheten sin teori om depressionen. Dess främsta innebörd var att depressionen var den ”enda sjukdomen”, något som baserades på hans uppfattning om att upptäckten av något nytt – det man just lärt känna - oundvikligen leder till förlust av det föregående och redan kända. Om vi tar i beaktande den dialektik, som denne psyko­analytiker och socialpsykolog förde in i jagfunktionen, bör vi också till denna den ”enda sjukdomens” ursprungspunkt inkorporera dess motsats, varvid vi erkänner den ”enda hälsan” och - som dialektisk konsekvens därav - ambivalensen som primär känslomässig mekanism och motsatt den operativa dissociationen.

Som fortsättning på Pichon-Riviéres teoretisk-kliniska tänkande finns frågan om hur man skulle kunna förstå de olika uttryckssätt den konf­likt, som orsakats av medelklassens utarmning, tagit sig och då oavsett nivå – familj, familjemedlem, tillhörighets- eller referensgrupper, men också det mikro- eller makrosystem de ingår i.

Kliniska spekulationer inom det psykopatologiska fältet får oss att inför ett likartat fenomen - nämligen utarmandet av en stor sektor av medelklassen som följd av arbetslöshet och därav följande inkomstminskning, förändringar av vanor etc (de så kallade “nyfattiga”, som David Muchnik benämner dem) - ställa oss frågan: Hur kommer denna medelklass' nya inre psykosociala form att bli, den­na medelklass, som historiskt byggts av europeiska immigranter med sitt ursprung i fattigdom och ofta primitiv kulturutveckling, men med en strävan efter positiv förändring för sin avkomma. Till skillnad från tidigare kan vi idag dock inte förutsäga hur konsekvenserna av dagens situation kommer att bli för nästföljande generationer.

Inför det kristillstånd, som orsakats av försämrad levnadsstandard, övergår här ”tid-rum”-parametern till att bli konfliktens centrala kärna.

Om vi jämför den första massiva gruppen immigranters erfarenheter (från slutet av 1800- och början av 1900-talet) med den argentinska me­delklassens av idag visar en först psykosocial observation på väsentliga skillnader vad gäller övergången från det förflutna till nuet och framåt i tiden.

Våra första immigranter kom från den gamla världen där utarmningen var del av själva kontexten som fortsättning på tidigare generationers fattigdom. Den ofruktbara jorden samt frånvaro av teknologisk utveck­ling kapabel att nära en desperat befolkning – och samtidigt budskap från den Nya Kontinenten med hopp om en bättre framtid – kom att mobilisera önskningar om en förändring.

I dessa arbetande människors inre värld levde en känslomässig rikedom - länkad till minnet av det förflutna med känslor av ett hårt liv och basala brister - kvar. I sin vardagstillvaro upplevde man en liknande si­tuation som vår tids utarmade medelklass - men med den skillnaden att i de förstnämndas inre liv fanns illusionen om en bättre framtid.

Integrationen av förfluten tid, nutid och hoppfull framtid gjorde det möjligt för dem att bekämpa den depression, som orsakats av kulturell och territoriell identitetsförlust i och med att den kompenserades av illusionen om en bättre värld. En uppåtstigande linje skulle vara den symbol, som klargörande illustrerar skillnaden mellan att gå ”nedifrån och uppåt” jämfört med en dramatisk nedåtgående linje, ”uppifrån och nedåt”, samt den tunga bördan att tvingas gå ”från det man hade till det man nu upphört att ha” - utan en löftesrik framtid och möjliga, näralig­gande, alternativ om ett återrekonstruerat hopp.

Clifford Scott, en briljant engelsk psykoanalytiker som flyttade till Ka­nada under senare hälften av sitt yrkesliv, underströk i sina teoretiska framställningar att känslor av optimism för oss bort från depressionen utan att därför nödvändigtvis övergå till mani eller hypomani; att med andra ord den känslomässiga rikedom, som åtföljer en förändringspro­cess, upprätthålls utan att man fördenskull förnekar osäkerhet inför svårigheter. Sådan osäkerhet finns alltid med så snart man på ett ope­rativt sätt tar itu med något som har med framtiden att göra.

När spektrat ”förflutet-nu-framtid” inte påverkas av depression eller persekutiv ångest blir det alltså möjligt att möta förluster med tillräck­ligt god realitetsuppfattning för att stå emot det handlingens impuls­tryck, som - om detta föregår eftertanke – kan få den operativa för­mågan att gå förlorad med därpå ökade risker för misslyckande.

Den utarmningsprocess, som en betydande sektor av vårt samhälles me­delklass upplever, är en (till sin karaktär) ny upplevelse av osäker fram­tid och skiljer sig (som realitet) från den fattigdom, vilken fanns från början.

Medan det i förstnämnda fallet handlar om att återvinna ett tidigare förvärvat välstånd, som försvagats eller förlorats i denna extrema krissituation, fanns i den ursprungliga fattigdomen ytterst lite att förlo­ra och allt att vinna.

Dessutom bör man, å ena sidan, beakta den persekutoriska ångest des­sa plötsliga och långtifrån förutsedda förluster ger upphov till; å andra sidan, den patologiska girigheten hos en annan sektor med drömmar om att med minsta möjliga ansträngning berika sig utan att acceptera eller vara beredd ta på sig de förluster som riskfyllda operationer kan in­nebära.

Den av Pichon-Rivière utvecklade beskrivningen av de tre områden – psyke, kropp och yttervärld - där symtomen kan uttryckas och till vilka de patologiska konflikterna kan förläggas, hjälper oss i första hand att lokalisera den plats, där de av ovanstående förändringar framkallade rädslorna, uttrycks. I sådan mening är de symtom och den patologiska strukturering, som kan utlösas, avhängig varje individs historisk-gene­tiska utveckling, känslomässiga mognadsgrad; vidare det berikande som andra, och tidigare, svåra erfarenheter medfört samt förmågan att kunna anpassa sig till förändrade omständigheter.

Kvalitén på de depressiva känslor, vilka associeras till denna proble­matik har olika karaktäristika vad gäller såväl individ som familj, grupp och institution. I många fall genereras en vändning mot tidigare inte upplevda reparativa beteenden, vilka i sin tur ger utrymme för nya (via Jaget registrerade och medierade) tillfredsställelseformer i stil med den lust som (utövande och upplevande av) solidaritet kan ge samt rela­terat till den lust, vilken känslan av samhällsansvar ger. Av vikt att understryka här är att det var Winnicott som till jagstrukturen fogade förmågan att njuta av ansvarskänsla.

Genom att utforska vissa primära elements fungerande i tjänst hos tan­keorganisation, mognadsutveckling (som ”avgjutningsfunktion” hos var­je individ) och kulturtillägnande – som intellektuellt bagage (i enlighet med sättet att använda ”vad, hur och varför” och sammanlänkat med ”förflutet, nu och framtid”) - blir det möjligt för oss att avgöra potentiell sjukdom eller hälsa inom var och en av de strukturer som råkat ut för denna utarmning. Ytterst kommer dessa element att bestämma föränd­ringens öde som något övergående eller definitivt, återhämtning eller fastlåsning, och med de konsekvenser utarmning oundvikligen framkal­lar.

Vi vet att sökandet efter orsaker och fynd – som en följd av frågan ”var­för?” - stärker det reflexiva tänkandets funktion. Det behövs dock också ett ”hur” - som del av tanken på handling - för att få igång förändringar som inte riskerar att fastna i utarmningens stagnation.

Vi vet också att det behövs en viss grad av frihet för Jaget i förhållande till Överjaget i och med att kreativ självkritik behövs från ett tillräckligt moget och självständiggjort Jag för att inte det dialektiska paret ”fram­gång-misslyckande” språkmässigt ska blandas samman med paret ”tri­umf-nederlag”. Denna antinomi har sin motsvarighet i två nivåer av in­terpersonell relation: på ”triumf-nederlag”-nivån är konkurrensen den variabel som står på spel, varvid den andre är en fiende som måste förintas; på ”framgång-misslyckande”-nivån läggs betoningen på det egna självet vad beträffar de uppsatta målens uppnående.

Vi är dessutom i behov av en optimal användning av tid-rum-parame­tern (”organisatör” av förflutet, nu och framtid) för att på så sätt berika kunskapen om möjliga förändringsalternativ inom vårt räckhåll; det vi kan göra och uppnå respektive inte uppnå.

En ytterligare kommentar angående vad som krävs för att uppnå de önskade målen, under den förändring en återhämtning innebär, handlar om behovet av tillräcklig mognad för att kunna bearbeta sorgen över den utarmande omvandlingen; och detta för att kunna komma in i inno­vativa – om möjligt kreativa – mönster, som inte bara framkallar återhämtning utan också ett utvinnande av lärdomar ur denna trista erfarenhet.

Översättning: Sören Lander

ANVÄNDNING AV TOFRANIL I INDIVIDUAL- OCH GRUPPSYKOTERAPI

Detta är en intressant text skriven av Enrique Pichon-Rivière som tar upp hans erfarenheter av att använda Tofranil - en av de första antidepressiva preparaten. Sannolikt kan man använda sig av hans iakttagelser av medicinens effekter för att också få en bild av vad som händer när moderna antidepressiva preparat används. Texten publicerades 1960 i “Acta Neuropsiquiátrica Argentina”.

Man ska dock inte förledas att tro att han uppfattade medicinering som ett reellt alternativ till terapi som behandling, vilket framgår av hans intervjusvar till Vicente Zito Lema i intervjuboken “Conversaciones con Pichon-Riviére. Sobre el arte y la locura”.

Zito Lema: Vilket värde tillmäter Ni psykofarmaka?

Pichon-Rivière: Använda på rätt sätt fungerar de hjälpande för den tera­pi som valts. De underlättar den – men ersätter den dock aldrig.

…………………………………………………………………………………………………

Mitt bidrag till denna internationella konferens om Depres­siva Till­stånd behandlar situationer i vilka antidepressiv me­dicine­ring (Tofranil) kan användas som verktyg vid såväl indi­vidual- som gruppsykoterapi. Medicineringens främsta mål är att påverka ste­reotypa strukturer eller mönster, som fungerar bromsande (som motstånd) i terapiprocessen. Depressiv och paranoid ångest inför att förändras eller att lära underlättar bildandet av stereotypier (liknande "hellre en fågel i handen än tio i skogen"). Att tillfälle nu finns till dialog rörande de­pressiva tillstånd har sin grund i det fak­tum att psykiatrin alltmer verkar få sitt fokus på en grundläg­gande depressiv si­tuations tillblivelseprocess, struktur och väx­lingar.

Till att börja med är det dock nödvändigt att jag i allmänna termer förklarar innehållet i min referensram. Här följer alltså först en snabb historisk genomgång av hur mitt referentiella schema vuxit fram.

I

Konstruerandet av ett konceptuellt, referentiellt och operativt schema (ECRO)

Mina undersökningar beträffande en grundläggande depressiv situ­ation (1938) utgick från två verksamhetsområ­den eller -linjer, vilka hela tiden påverkade varandra:

1) en hela tiden pågående verksamhet som individual- och grupp­psykoterapeut;

2) en lång erfarenhet av - parallellt med och ofta i kombina­tion med ovannämnda verksamhet - användandet av biolo­giska be­handlingsmetoder såsom insulinchock, krampterapi, sömnkur etc. 1946 publicerade jag min första sammanställ­ning rö­rande en all­män teori om neuros och psykos. Därvid introducerade jag koncep­ten fenomenisk mångfald, funktionell och utvecklings­mässig (historisk) enhetlighet (en enda sjukdom) och multikausali­tet.

Jag hävdade då följande: "Genom psykoanalys av schizofrena och epileptiker, samt med stöd av iakttagelser gjorda vid bio­logisk be­handling, blev förekomsten av en central, väl avgrän­sad, psykotisk kärna uppenbar. Därur utgår alla övriga struk­turer som sätt eller försök att lösa ovannämnda grundläg­gande situation. Situationen utgörs av de element som karak­täriserar det depressiva tillståndet och dess specifika konflik­ter och mekanismer",

" ... den sålunda formade situationen ... psykosens grund­läggande situation och formad som en melankolisk struktur, fungerar som utgångspunkt för be­arbetandet av de situatio­ner, vilka utgör alla övriga beskrivna kliniska tillstånd. Gene­rellt uttryckt kan detta sägas vara en enda sjukdom - alla öv­riga strukturer utgörs av jagets försök att 'göra sig kvitt denna grundläggande depressiva situation ...' När väl denna smärt­samma situation uppstått tenderar jaget att frigöra sig där­ifrån genom att tillgripa en ny försvarsmekanism - projek­tio­nen. Om situationen projiceras till kroppen formas en andra struktur - hypokondrin. Vad en hypokondriker säger om sina organ är en förflyttning av den tidigare situationen (det vill säga melankolin). Medan man kan säga att melankolikern för­följs av sitt samvete, så förföljs hypokondri­kern av sina organ ... Sker projek­tionen utåt bildas en tredje struktur - den para­noida strukturen ... Om i enlighet med ovan­nämnda tankegång melankolikern är en individ förföljd av sitt samve­te, och hy­pokondrikern av sina organ, så kan paranoikern sägas vara förföljd av sina inre fiender, vilka projicerats till omgivningen" (3), (4), (5).

Senare undersökningar i linje med dessa tankar har möjlig­gjort konstruktionen av ett konceptuellt, referentiellt och ope­rativt schema, vars främsta drag är beskrivna härnedan.

1) Det depressiva svaret bör ses som ett totalt beteendemön­ster in­för situationer präglade av frustration, förlust och berö­vande. Dess karaktär är enhetlig vad gäller före­komst, struk­tur och funktion.

2) En infantil depressiv situation - tillsammans med andra si­tuatio­ner av schizoid och epilep­toid karaktär - innefattas i den normala utveck­lingen (M. Klein) (2).

3) Den grundläggande depressiva situationen inverkar i all upp­komst av psykisk sjukdom (upplevd patogen situation). Dispone­rande faktor kan uttryckas som grad av misslyck­ande vad gäller att bearbeta den infantila depressiva situationen (sorg). Den till sjukdomsprocessen hörande regressionen re­aktiverar den in­fantila depressiva positionen (patogen situa­tion) och underlättar fram­växten av såväl den schizoida posi­tionen (patoplastisk och in­strumentell situation) som den epileptoida situationen (patorytmisk temporal situation).

4) Ytterligare en depressiv situation kan beskrivas - den som inne­fattas i varje terapeutisk process. Upplösningen av den klyvning eller splitting som behäftar jaget och dess förbindelser - det vill säga integrationsprocessen - är endast möjlig genom att på nytt passera en depressiv position (grad av uppnådd in­sight samt redis­socieringsprocessen).

5) Reaktionsmönstrens struktur inkluderar ambivalenskonflik­ten inför ett helt objekt. Därur framgår skuldkänslan och hämning eller förlångsammande av vissa jagfunktioner. Sorg, moralisk smärta, upplevelse av ensamhet och hjälplöshet emanerar ur objektförlust och skuld. Möjligheterna till repa­ration och sublimering är allvarligt blockerade.

6) Inför denna situation av lidande, och i syfte att kontrollera ång­esten, dyker möjligheten till regression till en tidigare ope­rativ och instrumentell position upp (den schizoida situatio­nen). Den grund­läggande mekanismen utgörs här av klyvning eller dissocie­ring (split) av jaget och dess förbindelser. På grund härav växer pa­ra­noid ångest fram och den träder i skuldens ställe. Den epileptoida och patorytmiska situationen bär vitt­nesbörd om hur hanterandet av den grundläggande ångesten eller rädslan tidsmässigt manifes­teras.

7) Neuroserna utgör försvarstekniker mot grundläggande psy­kotisk ångest. De är mer framgångsrika och närmare det nor­mala. Vidare befinner de sig längre från den grundläggande prototypiska de­pres­siva situationen. Psykoserna utgör mindre framgångsrika han­te­randemetoder än neuroserna. Samma sak gäller för psykopatierna, vilka kännetecknas av delegeringsme­kanismen. Perversionerna mani­festeras som komplexa bear­betningsformer av psykotisk ång­est. Den centrala mekanis­men utgörs av försök att blidka för­följa­ren. Brottet utgör ett försök att förinta den yttersta ångestens källa - som då är projicerad till omgivningen. När denna process fo­kuseras till det egna subjektet uppstår suicidbeteendet.

8) Det lidande som hör till den depressiva positionen har att göra med växande insight (autognosis) om den inre och yttre psy­kiska verkligheten. När bearbetningen av den depressiva positio­nen (sorgen) misslyckas kommer samtidigt - förutom ovannämnda konsekvenser - de försvar att dominera, vilka blockerar känsla och fantasi. Framförallt kommer de att för­hindra den grad av själv­kännedom som krävs för en god reali­tetsanpassning (de maniska försvar, som i vissa fall framträ­der, orsakar den ytlighet jaget vi­sar fram och som därigenom förhindrar en fördjupning och för­stärk­ning av jaget under den terapeutiska processen).

9) Rickman (6) hävdar att det inte finns någon psykiatri utan tårar och att det är bättre att konkret konfrontera det som har att göra med den depressiva upplevelsen - naturligtvis utan att för den skull bortse från andra aspekter som har att göra med en utvecklande process. Dessutom är utforskning och terapeutisk process oskiljak­tiga inom all dynamisk psykiatri. Patienten, säger Rickman, kan endast avslöja de djupare ni­våerna av sitt lidande för oss om han samtidigt under den utforskande processen kan erfara ett minskat lidande bero­ende på just denna utforskning (detta kan sägas utgöra en modell över vad som benämns aktiv operativ utforskning inom det psykologiska området).

10) Ovanstående referentiella schema har senare komplette­rats med såväl den depressiva situationen i gruppinramning som be­greppen "språkrör för gruppens ångest", stereotypt gruppmönster, grundläggande gruppdepression, operativ grupp samt graden av enhetlighet i de kommunikations-, klarifika­tions-, läro- och kapaci­tetshöjningsprocesser, vilka sätts i fo­kus vid uppgiftslösning och terapeutisk process. Denna kom­plexa process' riktning synliggörs i form av en dialektisk spi­ral.

II

Individualterapi och Tofranil (instrumentell och situationsanknu­ten användning)

H. Azima (1950) har särskilt studerat de psykodynamiska för­än­dringar som framkallas genom Tofranilanvändning. Därvid har han sökt finna en förklaring till medicinens effekter. Föl­jande observa­tioner gjordes:

1) Från att ha handlat om inre objekt övergick bekymren till att handla om yttre.

2) Minskning av känslan av skuld.

3) Riktningen på de aggressiva impulserna förändrades - i vissa fall ledde deras frigörande till explosiva utbrott.

4) Sekundär reorganisering av objektladdningar.

5) Eufori och hypomant beteende hos patienter som klassifi­cerats som manodepressiva.

6) Det krävs en viss grad av depression för att Tofranileffek­terna ska bli märkbara. Lättare depressiva manifestationer påverkas ej.

7) Minskning av behov att dricka alkohol.

8) En förändring med fokus i det depressiva tillståndet.

9) Ingen förändring när det gäller mer grundläggande person­lig­hetsdrag som funnits innan det depressiva tillståndet (1).

Med stöd av dessa observationer visar Azima på förändringar i ag­gressiviteten satt i relation till överjaget. En konsekvens därav blir att det depressiva tillståndet dämpas. Förändringen i den psyko­dynamiska balansen tycks dock vara övergående. För att denna förän­dring ska äga rum tycks det också krävas ett visst mått av depres­sion.

Hittills är Tofranil det enda tymoleptikum (av grekiska thy­mos, själ, sinne, känsla + lepsis, gripande / medel som påver­kar stäm­ningsläget utan att ge eufori/upprymdhet, medel mot depressions­tillstånd/nedstämdhet) som finns och represente­rar därmed en ny inriktning inom psykofarmakologin. Genom att bidra till att humö­ret hålls uppe och att mer energi blir tillgänglig utövar Tofranil en selektiv inverkan på depressio­nens centrala kärna. Detta sker utan de effekter som hör samman med lugnande eller stimulerande prepa­rat.

Den grundläggande depressiva situation som beskrivits häro­van fungerade som referenspunkt vid undersökningen (genomförd med hjälp av mina kollegor, doktorerna F. Tara­gano, G. Vidal, A. Mar­ranti och A. Benchetrit) rörande den antidepressiva medici­nens (Tofranil) verkningar. Häri inklude­rades även konceptet att sjuk­domen implicit - som orsak eller konsekvens - inverkar stö­rande på såväl läro- som kommuni­kationsprocesser.

Anhopning av företrädesvis depressiv ångest ses som orsak till det onormala stereotypiserade beteendemönstret. Ångest inför en för­ändring som kan bli möjlig som konsekvens av klarifiering fram­kal­lar å sin sida ett förändringsmotstånd. Det brukar i allmänhet benämnas negativ terapeutisk reaktion. Tofranil verkar genom att minska aggression, ångest, ambivalens och skuld. Medicinen möj­liggör en förändring på grund av att arbetsområdet tydliggörs. En tidigare ond cirkel öppnas upp och därigenom skapas förutsätt­ningar för att en dynamisk läro- och kommunikations­spiral ska växa fram. Den negativa överföringen minskar (när fientligheten min­skar) och den uppgift psykoterapeut och patient ställs inför siktar mot en högre integrationsnivå. Upplevelsen av monotoni eller stereotypi medvetandegörs såväl vad gäller struktur som orsaker. Stora framsteg märks i insight och patienten inser att varje verk­ligt effektiv behandling kräver att man går in i den depressiva po­sitionen. På olika sätt uttrycks därvid känslan av att olika sa­ker hänger samman, att de får ny innebörd och nu är lättare att förstå (integration).

En illustration av denna (för all behandling prototypiska) si­tuation utgör ett av min kollega Dr Guillermo Vidals analys­fall. Det hand­lar om en 35-årig gift kvinnlig patient. Hon sö­ker för peridiska de­pressioner som nästan alltid infaller på vintern. De sammanfal­ler med den årstid när maken reser som mest. Den första de­pres­sionsepisoden inträffade som följd av det första barnets födelse. Episodernas längd är i regel 3-4 månader. Vid flera tillfällen har hon behandlats med in­sulin- och elchocker.

Den psyko­analytiska behandlingen inleds i samband med en kor­tare depressionsepisod i maj 1959. Efter en kort semester infaller den sjätte depressiva kri­sen i juli. Depressionen ut­vecklas långsamt och gradvis i kombina­tion med kraftig psy­komotorisk hämning. Patienten visar sig oemottaglig för de tolkningar som görs. Det är att notera den kla­gande och mo­notona ton hon har i rösten. Hon säger: "Jag mår så dåligt". "Jag kan inte ens gå upp ur sängen". "Det går inte att arbeta". "Jag vill hjälpa mina döttrar, men kan inte". "Jag kan inte, jag kan inte" upprepar hon enträget. Eftersom tillståndet tyd­ligt för­sämras och patienten knappast kan infinna sig till mottag­ningen beslutar sig terapeuten för att sätta in To­franil i grad­vis ökande dosering upp till 5 tabletter dagligen. Detta inträf­fade en fredag.

Påföljande dag kunde inga större förändringar regis­treras. Men på måndagen - när patienten ätit 8 tabletter - uppen­barar sig pati­enten förändrad. Hon säger: "Jag vet inte vad som händer med mig. Det är som om jag inte kunde fortsätta att vara led­sen. Eller så är jag ledsen, men har inte längre någon ångest. Jag känner mig helt enkelt trött. Det går inte att precisera riktigt vad som händer med mig". Med viss förundran medver­kar hon i det egna skeendet. Två dagar senare är förvand­lingen tydligt märkbar. Hon uttrycker sig på följande sätt: "Idag mår jag bra, doktorn". "Kan Ni tänka Er att igår kunde jag på ett naturligt sätt ligga med min man (patienten var fri­gid) - något som aldrig tidigare hänt ...". "Dessutom är det något konstigt som hänt. Det är som om jag nu plötsligt förstod allt som Ni tidigare sagt mig under analysen - som om olika sa­ker bör­jade hänga ihop och få mening, som om jag för­stod dom bättre. Jag vet bara inte vad som händer med mig".

En vecka efter det att patienten påbörjat Tofranilbehand­lingen är hon praktiskt taget helt återställd - mår bättre än vid tidigare lik­nande tillfällen - samtidigt som hon upplever sig förstå mer (insight) och känner sig som en annan kvinna. Man skulle kunna säga att effek­ten av fem månaders psyko­analytisk behandling helt plötsligt hade utkristalliserat sig. Pa­tienten tog totalt 100 tabletter Tofranil.

III

Gruppsykoterapi (familjegrupp). Instrumentell och situationsan­pas­sad användning av Tofranil.

Psykisk sjukdom är uttryck för bristande förmåga att uthärda och bearbeta en viss mängd av lidande. Det rör sig om en tole­ransnivå som är unik för varje människa. I stor utsträckning hänger den samman med förmågan att bemästra den grund­läggande infantila de­pression som vävts samman med frus­trationer, önskningar och oproportionerliga biologiska behov. Svårigheter med detta bemäs­trande framkallar aggression (vrede), depressiv och paranoid ång­est (rädslor), ambivalens, skuld, hämningar etc.

Framväxt av neuros eller psykos i en familjemiljö innebär att en medlem i familjegruppen intar en ny roll och därvid för­vandlas till språkrör för eller förvarare av gruppens ångest. Gruppstrukturen förändras, störningar sker i systemet att tilldela och inta roller, och mekanismer för utstötning av den sjuke framträder. Intensiteten i utstötningsmekanismerna är av prognostiskt stor betydelse. Den sjuke främlinggörs av sina egna närstående.

Ett visst mått av social osäkerhet har bemäktigat sig gruppens själva kärna. Osäkerheten hänger samman med ångest inför för­ändring. Härvid rör det sig om de två typer av ångest som tidigare omnämnts - depressiv ångest, vilken uttrycks som rädsla för att ett visst tillstånd ska gå förlorat, och paranoid ångest inför nya livs­förutsättningar eller inför risken att bli utsatt för attack. Det ste­reotypiserade mönstret tar form efter att sjukdomen växt fram hos en av gruppmedlemmarna. I form av en sluten cirkel utgör mönstret ett - själv­försörjande - system, vilket vidmakthåller sig självt och fungerar som en patologisk säkerhetsmekanism.

Samspelet i familjegruppen följer den grundläggande triangu­lära modellen. Personen ifråga, moder och fader - eller deras ersättare - tilldelas och intar bestämda roller. Utifrån kön grupperar sig sys­konen inom moders- eller faderskontexten. Om systemet störs uppstår en mängd störningar och missför­stånd.

Sjukdom hos en av gruppmedlemmarna bör förstås och klar­göras inom ovanstående sammanhang eller område. Den ste­reotypiserade och improduktiva gruppen omvandlas - genom användning av vissa specifika teknker - till den korrigerande operationens själva instrument. Den teknik som används be­nämns av oss operativa grupper - med inriktning på klargö­rande, lärande, vidareutveckling eller uppgiftslösning som te­rapeutisk process. Uppgiftens fokus utgörs av den sjukes till­frisknande. Ett nytt kommunikationsnät, som möjliggör yt­terligare förändring och lärande, tar form. Den omfattande ångest patienten känt fragmenteras nu åter och varje grupp­medlem tar ansvar för en del av den. Gruppen omvandlas till ett företag, vars arbete består i att - genom allas upplysning - ku­rera en av medlemmarna.

Men återigen - liksom vid individuell analys - står vi inför ett grundläggande stereotypiserat mönster, vilket har sin grund i den depressiva situationen. Med alltför hög ångestnivå i detta mönster uppstår motstånd mot förändring (negativ terapeu­tisk reaktion). Behandlingen kör fast och en mängd svårighe­ter uppstår när det gäller att handskas med helhetssituatio­nen. I just denna situation använder vi oss nu av en medicin (Tofranil) som verktyg. På samma gång som den ges till hela gruppen inriktar vi oss på att minska det spänningstillstånd i gruppen, vilket har sitt ursprung i den stereotypiserade de­pressiva situationen.

Jag kommer här att beskriva generella riktlinjer för denna grup­psykoterapimetod. Som arbetsenhet fungerar här familje­gruppen plus den variabel, som utgörs av en till hela gruppen administrerad medicin. Grundresonemanget här är således att en person insjuk­nar psykiskt på grund av att han - genom att förvandlas till språkrör och förvarare av gruppångesten - kommit att inta en sär­skild och i viss mening operativ roll inom familjegruppen. Genom att familje­gruppen på så sätt tilldelar honom denna roll - och han upptar den - uppnås en effekt, vilken kan beskrivas som övervin­nandet av ett under­liggande kaos. I den psykoterapeutiska uppgif­ten förvandlas sedan gruppen till en i realiteten operativ grupp. Utifrån gradvisa klargöranden i gruppen korrigeras rollerna, större ut­rymme för olikheter mellan medlemmarna tillåts, samtidigt som uppgiften i högre utsträckning präglas av homogenitet.

Samordnaren eller gruppterapeuten använder sig av en teknik som består i att skapa, upprätthålla och befrämja en kom­munikation, vars progredierande utveckling sker i spiralform. På så sätt lär, kommunicerar och handlar gruppen, varvid den grundläggande ångesten minskar.

Familjeklargörandet, som ibland sker i form av "avslöjanden", ten­derar att gradvis förminska det grundläggande missförstån­det i gruppen. De referentiella systemen - ideologierna - får en speciell betydelse i denna gruppanalys. Minskning av ambigui­tetssnivån - genom upplösning av de intragruppsliga motsätt­ningarna (dialektisk analys) - utgör en av gruppens främsta uppgifter. Gruppens referentiella schema berikas nu och be­hålls flexibelt, det vill säga icke-stereotypiserat. Den situation av rigiditet eller stere­otypi som kännetecknar det sjuka grupp­beteendet utgör den främsta angreppspunkten. Det är här uppgiftens fokus ligger. Gra­den av gruppstereotypi - efter att en psykos utvecklats inom gruppen - gestaltar det motstånd som reses mot klargörande och tillfrisknande.

När väl en stereotyp situation skapats aktiveras även meka­nismer vars funktion är att avskilja, stöta ut och alienera pa­tienten. Gruppen förändrar form och blir stereotyp i sådan mening att den inte längre släpper in den medlem som skilts ut. Prognosen för pati­entens sjukdom beror huvudsakligen på hur pass mottaglig re­spektive icke-mottaglig gruppen är. Den brukar ofta organisera sig på ett sådant sätt att patienten be­hålls utanför gruppen. Ibland gör den stora ansträngningar för att så ska ske.

De drivande processerna (motiv och behov) samt hur hand­lingen kommer till uttryck har att göra med beslutsprocesserna inom gruppen. Gruppångesten bottnar i rädsla för förändring och social osäkerhet. Som redan nämnts uttrycks den i form av den grund­läggande depressionen och paranoid ångest. Den depressiva posi­tionen formar den essentiellt patogena situa­tionen. Modifi­eringen av gruppångesten kommer - vad gäller gruppens rädsla och ag­gressivitet - att kretsa kring denna si­tua­tions lösning .

Kampen mot depressiv ångest och de som försvar utformade stere­otypierna utgör fokus för varje behandlingsintervention - vare sig det handlar om psykoterapi eller antidepressiv medi­cinering. Syftet är att omvandla en ond sluten cirkel till en godartad med succesiva dialektiska öppningar.

Syftet med att ge Tofranil samtidigt till hela familjegruppen är att minska och dela upp ångesten för att därigenom bryta familjeste­reotypin och göra den icke-operativa (rigida) gruppen flexibel, rörlig och operativ - en grupp vilken ser gruppsjuk­domen, om den fram­träder som emergent hos en av sina medlemmar, som en konkret uppgift att ta itu med.

Sammanfattningsvis: Samordnaren eller gruppterapeuten lyfter med sin teknik fram förbindelserna inom gruppen. Arbetsom­rådet utgörs i grunden av den triangulära situationen. Över­föringsförbin­delsen bör med andra ord förstås och tolkas inom den kontexten. Genom att kämpa mot den gruppångest som språkröret (patienten) ikläder sig, genomgår familjen en reor­gani­sering. Rol­lerna omfördelas och blir till funktionella le­darroller. Segregations­mekanismerna, som tjänat till att alie­nera patienten, minskar i omfattning. Det sker en omfördel­ning av ångesten, stereotypin blir mindre rigid och gruppen kan härigenom möta förändringssituatio­ner. Medicinen under­lättar brytandet av stereotypin. Genom det psykoterapeutiska klargörandet integreras gruppen och får mer drag av en funk­tionell struktur.

Bibliografi

(1) Azima, H., Psychodynamic alterations concomitant with To­franil administration, Canad. Psychiat. Ass. J., 1959, IV, S 172.

(2) Klein, M. y Rivière, J., Las emociones básicas del hombre, Nova, Buenos Aires, 1960.

(3) Pichon-Rivière, E., Patogenia y dinamismos de la epilep­sia, Revista de Psicoanálisis, 1944, II 615.

(4) Pichon-Rivière, E., Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia, Revista de Psicoanálisis, 1946, IV, 1.

(5) Pichon-Rivière, E., Psicoanálisis de la esquizofrenia, Re­vista de Psicoanálisis, 1947, V, 293.

(6) Rickman, J., Selected contributions to Psychoanalysis, The Hogarth Press, Londres, 1937.